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精神病患者住院期间自行自由外出知情同意书.docx

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    精神病患者住院期间自行自由外出知情同意书

    患者姓名：_________性别：_________年龄：_________病案号：_________住院科室：_________入院日期：_________年_________月_________日

    经治医师：_________职称：_________联系电话（仅用于医疗沟通）：_________

    患者监护人（或法定代理人）姓名：_________与患者关系：_________身份证号：_________联系电话：_________居住地址：_________

    鉴于患者因_________（具体精神疾病诊断，如“精神

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