护理不良事件鱼骨分析.pptx

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2025-09-05 发布于广东
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护理不良事件鱼骨分析.pptx

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护理不良事件鱼骨分析根本原因解析与改进策略汇报人:

目录护理不良事件概述01鱼骨图方法介绍02人员因素分析03设备因素分析04环境因素分析05管理因素分析06材料因素分析07改进措施建议08CONTENTS

护理不良事件概述01

定义与分类护理不良事件基本定义护理不良事件指在护理过程中发生的非预期事件，可能导致患者伤害或增加医疗风险，需系统记录与分析。不良事件主要分类标准根据严重程度可分为警讯事件、严重事件与一般事件，分类依据包括伤害程度与发生频率等核心指标。临床常见类型示例包括给药错误、跌倒坠床、管路滑脱等典型场景，需结合具体案例进行针对性根因剖析与改进。管理视角分类维度从管理体系可分为系