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工伤死亡赔偿协议书（含事故赔偿及诉讼）

甲方（用人单位）：

名称：____________________

地址：____________________

法定代表人：____________________

联系电话：____________________

乙方（职工）：

姓名：____________________

性别：____________________

出生日期：____年____月____日

住址：____________________

鉴于甲乙双方在共同工作中发生工伤事故，现就乙方因工伤死亡的相关赔偿事宜达成如下协议：

第一条赔偿范围

（1）丧葬补助金；

（2）一次性工亡补助金；

（3）供养亲属抚恤金；

（4）其他因工伤死亡产生的合理费用。

第二条赔偿标准

2.1丧葬补助金按照当地上一年度职工月平均工资的6个月支付；

2.2一次性工亡补助金按照当地上一年度职工月平均工资的20倍支付；

（1）配偶每月支付其本人工资的40%；

（2）未成年子女每人每月支付其本人工资的30%；

（3）其他供养亲属每人每月支付其本人工资的20%；

2.4其他合理费用根据实际情况协商确定。

第三条赔偿金额

3.1本协议第三条第一款所述各项赔偿金额，甲方应在本协议签订之日起____个工作日内一次性支付给乙方或其指定的受益人。

第四条争议解决

4.1本协议签订后，如双方对赔偿金额有争议，应友好协商解决；协商不成的，可向当地劳动争议仲裁委员会申请仲裁。

4.2仲裁委员会作出的仲裁裁决为终局裁决，双方应自觉履行。

第五条其他

5.1本协议自双方签字（或盖章）之日起生效。

5.2本协议一式两份，甲乙双方各执一份，具有同等法律效力。

第六条附则

6.1本协议未尽事宜，由甲乙双方另行协商解决。

6.2本协议如有变更，应书面通知对方，并经双方签字（或盖章）后生效。

甲方（签字/盖章）：____________________

乙方（签字/盖章）：____________________

签订日期：____年____月____日

甲方（用人单位）：

名称：____________________

地址：____________________

法定代表人：____________________

联系电话：____________________

乙方（职工）：

姓名：____________________

性别：____________________

出生日期：____年____月____日

住址：____________________

本协议未尽事宜，甲乙双方应本着公平、合理、诚信的原则协商解决。如有违反本协议的行为，双方应承担相应的法律责任。