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DB12/T759—2024
55
特种设备安全风险评估报告（格式）
报告编号：
特种设备安全风险评估报告
使用单位：评估种类：□外部评估□使用单位自评
评估日期：
评估单位：
共页第页
图M.1评估报告封面图
DB12/T759—2024
特种设备安全风险评估报告结论报告
评估种类：评估日期：报告编号：
使用
单位
信息
使用单位
地址
联系人
职务
联系电话
特种
设备
使用
情况
锅炉
台
压力容器
台
压力管道
条
电梯
部
起重机械
台
场（厂）内专用
机动车辆
辆
客运索道
条
大型游乐设施
套
特种设备集群
个
上次
评估
情况
评估单位
评估日期
报告编号
报告有效期
抽查
情况
锅炉
台
压力容器
台
压力管道
条
电梯
部
起重机械
台
场（厂）内专用
机动车辆
辆
客运索道
条
大型游乐设施
套
特种设备集群
个
评估依据
DB12/T759-2024《特种设备安全风险辨识、评估和分级》
评估
结果
管理风险等级
最高设备风险等级
使用单位风险等级
建议下次评估日期
备注：
评估组长：
(评估单位)
（公章）
评估组员：
签发：
签发日期：
注：管理风险等级中扣分比例（M）由高到低依次为A级、B级、C级、D级、E级。
设备风险等级中扣分比例（R）由高到低依次为Ⅰ级、Ⅱ级、Ⅲ级、Ⅳ级、Ⅴ级。使用单位风险等级由高到低依次为红色、橙色、黄色、蓝色。
共页第页
图M.2结论报告图
管理风险评估报告样式见图M.3。
管理风险评估报告
评估种类：评估日期：报告编号：
评估
结果
总分
扣分合计
扣分比例
M
%
管理风
险等级
序号
评估内
容序号
发现的问题
满分
扣分
图M.3管理风险评估报告图
设备风险评估报告样式见图M.4。
设备风险评估报告
评估种类：评估日期：报告编号：
设备名称
注册代码
评估
结果
基础扣分比例
%
总分
扣分合计
设备风险扣分比例R
%
设备风险等级
总体风险等级
序号
评估内
容序号
发现的问题
满分
扣分
共页第页
图M.4设备风险评估报告图
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