静脉血栓栓塞症质量管理制度.docxVIP

静脉血栓栓塞症质量管理制度

为提高我院静脉血栓栓塞症的诊治管理水平，加强院内静脉血栓栓塞症诊治能力，对静脉血栓栓塞症诊治的开展情况进行定期考核、反馈、动态完善，持续改进医疗质量。

一、院内静脉血栓栓塞症质量控制框架：

院内诊治管理的质量控制主要围绕其医疗管理过程所涉及的各

个环节开展：包括风险评估、出血危险因素评估、合理预防、疾病诊断、知情告知、疾病治疗、疾病急救和医疗服务质量持续改进等。

（一）医疗质量由医务科监管，将纳入质量控制管理范围。根据国家卫生健康委员会发布的质量监控指标将重点对住院患者，尤其是对围手术期和其他住院高危患者进行医疗质量控制并考核，定期开展入科现场检查和病历抽查。

（二）护理质量由护理部监管，将评估及措施应用纳入护理部每月质量督导检查项目。

（三）利用信息系统完善医院内诊治的质量控制。

二、院内静脉血栓栓塞症质量控制要点（一）风险评估和预防

1.风险评估：对每例患者入院时进行风险评估，手术患者采用Caprini评分，非手术患者采用Padua评分，并在整个住院期间动态评估风险，评估结果及时记录在病历中。

2.出血评估：对每例住院患者进行出血风险评估，并在整个住院期间动态评估出血风险，评估结果及时记录在病历中。

3.合理预防：根据患者的风险及出血风险选择个体化预防措施，并根据动态评估结果调整预防策略。对低危患者采用基本预防措施，对风险评估为中高危患者应采用恰当的机械性预防措施和/或药物预

防措施，对极高危患者采用联合预防措施。注意不同方法的适应证和禁忌证以及剂量的选择。

4.知情告知：对患者和（或）家属进行相关知识教育与病情告知，包括危险和可能后果、预防的重要性和可能的副作用、静脉血栓栓塞

症预防措施的正确使用等，口头告知率应达知情同意书。100%，高危人群应签署

100%，高危人群应签署

（二）诊断和治疗

1.疾病诊断：诊断依据应当有疾病的主要阳性体征和主要检查检验的阳性结果（如血浆D-二聚体检查、下肢静脉加压超声检查、胸

片、心电图、血气分析以及CT灌注（V/Q）显像等检查）。肺动脉造影

肺动脉造影（CTPA）或核素肺通气/

2.疾病治疗：对确诊DVT或PE的患者，应按照国家必威体育精装版指南的要求进入规范诊治程序。

3.疾病急救：对确诊的急性静脉血栓栓塞症（尤其急性PE）患者，应按照国家必威体育精装版指南的要求实施紧急救治，启动绿色通道，有多学科参与的快速救治模式和病程记录。

4.知情告知：对住院患者实施药物预防和药物治疗的应当签署

《预防性抗凝治疗知情同意书》，对实施溶栓治疗的应当签署《溶栓

治疗知情同意书》，签署率应达

100%。

（三）持续改进

1.院内静脉血栓栓塞症诊治管理体系架构明晰，职责明确，有年度工作计划和要点、会议记录等。

2.医务管理部门定期组织对医务人员，包括医生、护士、药师、管理人员及新入职员工等开展静脉血栓栓塞症诊治相关培训和教育，有培训计划、培训记录，培训率不低于80%。

3.各科室定期对本科室静脉血栓栓塞症诊治实施情况进行分析评价，有整改措施。

4.质量控制部门定期对各科室及医院整体静脉血栓栓塞症诊治实施情况进行分析评价和公示，并纳入绩效考核。

5.院内静脉血栓栓塞症诊治管理委员会定期对静脉血栓栓塞症相关医疗质量（安全）不良事件进行根本原因分析，提出整改措施，并持续改进，有相关会议记录。

6.各科室及医院整体静脉血栓栓塞症诊治质量相关指标呈逐步改善趋势。

三、医院内静脉血栓栓塞症质量控制指标

（一）风险评估和预防类指标

1.静脉血栓栓塞症风险评估率

2.出血风险评估率

3.静脉血栓栓塞症预防措施实施率

4.静脉血栓栓塞症恰当预防措施实施率

（二）诊断类指标

5.住院患者实施静脉超声检查率6.CTPA实施率

（三）治疗类指标

7.住院静脉血栓栓塞症患者实施抗凝治疗率8.住院静脉血栓栓塞症患者实施溶栓治疗率

（四）结局相关指标

9.医院相关性静脉血栓栓塞症发生率10.静脉血栓栓塞症相关病死率

（五）成本效率相关指标：11.平均住院费用

12.平均住院天数