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2025年医保内部管理制度

一、总则

（一）目的

为了加强2025年医保管理工作，规范医保服务行为，保障参保人员的合法权益，确保医保基金的安全、合理使用，根据国家和地方有关医保政策法规，结合本单位实际情况，特制定本医保内部管理制度。

（二）适用范围

本制度适用于本单位涉及医保服务的所有部门和工作人员，包括但不限于医院的临床科室、药房、收费处、医保办等，以及与医保业务相关的各项工作流程和活动。

（三）管理原则

1.依法依规原则：严格遵守国家和地方医保政策法规，确保医保管理工作合法合规。

2.公平公正原则：对待参保人员一视同仁，提供公平、公正的医保服务。

3.优质高效原则：优化服务流程，提高服务质量和效率，为参保人员提供便捷、高效的医保服务。

4.安全必威体育官网网址原则：加强医保信息安全管理，保护参保人员的个人信息和医保基金安全。

二、组织管理

（一）医保管理领导小组

成立以单位主要负责人为组长，分管领导为副组长，各相关部门负责人为成员的医保管理领导小组。其主要职责包括：

1.贯彻落实国家和地方医保政策法规，制定本单位医保管理工作的总体目标和规划。

2.定期研究医保管理工作中的重大问题，协调解决医保服务过程中出现的矛盾和纠纷。

3.监督检查医保管理制度的执行情况，对违规行为进行处理。

4.组织开展医保政策宣传和培训工作，提高全体工作人员的医保政策水平和服务意识。

（二）医保办公室

设立专门的医保办公室，负责本单位医保管理的日常工作。医保办公室的主要职责如下：

1.负责与医保经办机构的沟通协调，及时了解和掌握医保政策的调整和变化，并向单位领导和相关部门传达。

2.审核参保人员的医保待遇资格，办理医保登记、转诊转院、费用结算等业务。

3.对医保费用进行监控和分析，定期统计医保费用支出情况，及时发现和解决医保费用异常问题。

4.组织开展医保服务质量考核工作，对各科室和工作人员的医保服务行为进行监督检查，提出改进意见和建议。

5.负责医保信息系统的维护和管理，确保医保信息的准确、及时和安全。

（三）科室医保管理员

各临床科室和相关部门设立医保管理员，负责本科室医保管理的具体工作。医保管理员的主要职责包括：

1.宣传医保政策，指导参保人员正确就医和使用医保待遇。

2.审核本科室参保人员的医疗费用，确保费用合理、合规。

3.协助医保办公室做好医保费用的结算和报销工作。

4.及时反馈本科室医保管理工作中存在的问题和建议。

三、医保服务管理

（一）就医管理

1.参保人员就医时，工作人员应严格核对其医保身份信息，确保人证相符。

2.为参保人员提供清晰、准确的就医指引，引导其合理选择就诊科室和医生。

3.严格执行首诊负责制，不得推诿参保患者。对于疑难病症，应及时组织会诊或转诊。

（二）诊疗项目管理

1.严格按照医保政策规定的诊疗项目范围为参保人员提供医疗服务，不得擅自扩大或缩小诊疗项目范围。

2.开展新的诊疗项目前，应及时向医保经办机构备案，并确保该项目符合医保政策规定。

3.对医保限制使用的诊疗项目，应严格掌握适应症，做好相关记录和审批工作。

（三）药品管理

1.严格执行医保药品目录，优先使用医保目录内药品。

2.加强药品采购管理，确保药品质量和供应。对于医保目录外药品，应事先告知参保人员，并经其签字同意后方可使用。

3.规范药品使用行为，合理用药，避免过度用药和滥用抗生素等现象。

（四）医疗服务协议管理

1.与医保经办机构签订医疗服务协议，并严格按照协议约定履行义务。

2.定期对医疗服务协议的执行情况进行自查自纠，及时发现和解决存在的问题。

3.积极配合医保经办机构的监督检查，如实提供相关资料和数据。

四、医保费用管理

（一）费用审核

1.医保办公室和科室医保管理员应加强对医保费用的审核，确保费用的真实性、合理性和合规性。

2.审核内容包括医疗费用的项目、数量、单价、金额等，以及医保报销范围、报销比例等。

3.对于不符合医保政策规定的费用，应及时予以剔除，并向参保人员做好解释工作。

（二）费用结算

1.按照医保经办机构的要求，及时、准确地报送医保费用结算数据。

2.做好医保费用的结算工作，确保参保人员能够及时享受医保待遇。

3.对于医保经办机构审核不通过的费用，应及时进行整改和处理，并重新报送结算数据。

（三）费用控制

1.建立医保费用控制指标体系，对各科室的医保费用进行量化考核。

2.分析医保费用增长的原因，采取有效措施控制医保费用不合理增长。

3.加强对高值耗材、大型检查等费用的管理，降低医保费用支出。

五、医保信息管理

（一）信息系统建设

1.建立完善的医保信息系统，实现医保信息的实时采集、传输和处理。

2.加强医保信息系统与医院