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2025年病历书写基本规范

一、基本要求

病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门（急）诊病历和住院病历。病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。

（一）书写原则

病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。客观是指如实记录患者的症状、体征、检查结果等，不主观臆断；真实要求内容来源于实际医疗过程，无虚假信息；准确强调记录的内容清晰、确切，避免模糊和歧义；及时意味着在规定的时间内完成病历书写，保证信息的时效性；完整则涵盖患者从就诊到出院整个过程的所有重要信息；规范要求病历的格式、术语、书写方式等符合相关标准。

（二）书写人员资质

病历应当由具有执业资格的医务人员书写。实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过本医疗机构注册的医务人员审阅、修改并签名。进修医务人员由接收进修的医疗机构根据其胜任本专业工作的实际情况认定后书写病历。

（三）书写格式与字体

病历书写应使用蓝黑墨水、碳素墨水，需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。计算机打印的病历应当符合病历保存的要求。病历书写应规范使用医学术语，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任。

二、门（急）诊病历书写规范

（一）初诊病历书写内容

1.一般项目：患者姓名、性别、年龄、民族、婚姻状况、职业、工作单位、住址、药物过敏史等。这些信息有助于全面了解患者的基本情况，为诊断和治疗提供参考。

2.就诊时间：精确到年、月、日、时、分，对于急诊患者，准确的就诊时间对于判断病情的发展和治疗的及时性至关重要。

3.科别：记录患者就诊的科室，如内科、外科、妇产科等。

4.主诉：是指促使患者就诊的主要症状（或体征）及持续时间。主诉应简明扼要，一般不超过20个字，能准确反映患者的主要痛苦和就诊目的。例如“反复咳嗽、咳痰3年，加重伴发热1周”。

5.现病史：是指患者本次疾病的发生、演变、诊疗等方面的详细情况，应当按时间顺序书写。包括发病情况、主要症状的特点、病因与诱因、病情的发展与演变、伴随症状、诊疗经过以及病程中的一般情况等。现病史是诊断疾病的重要依据，需要详细、准确地记录。

6.既往史：包括患者过去的健康状况和曾患过的疾病、外伤手术、预防接种史、输血史、食物或药物过敏史等。了解既往史可以帮助医生判断当前疾病与既往疾病之间的关系。

7.个人史：记录患者的社会经历、职业及工作条件、习惯与嗜好、冶游史等。个人史中的某些因素可能与疾病的发生有关，如长期吸烟与呼吸系统疾病、长期接触有害物质与职业病等。

8.家族史：询问患者家族中有无类似疾病的发生，对于某些遗传性疾病的诊断具有重要意义。

9.体格检查：应当记录生命体征（体温、脉搏、呼吸、血压），一般情况，头、颈、胸、腹、脊柱、四肢、神经系统等主要阳性体征和必要的阴性体征。体格检查是医生直接获取患者身体状况信息的重要手段，检查结果要准确、详细。

10.辅助检查：记录患者本次就诊前做过的与本次疾病相关的检查结果，如实验室检查、影像学检查等。辅助检查结果可以为诊断提供客观依据。

11.诊断：根据患者的症状、体征、辅助检查等结果，做出初步诊断。诊断应明确、规范，尽量使用国际疾病分类（ICD）编码。如果一时难以明确诊断，可以写初步印象，待进一步检查后再修正诊断。

12.治疗意见：包括药物治疗（药名、剂型、剂量、用法）、手术治疗、进一步检查项目、饮食及休息要求等。治疗意见应具体、可行，向患者或其家属交代清楚。

13.医师签名：书写病历的医师签名，以明确责任。

（二）复诊病历书写内容

复诊病历重点记录病情变化、治疗效果、新的症状和体征、调整后的治疗方案等。一般项目可以简略记录，现病史主要描述自上次就诊以来病情的发展情况。体格检查着重检查与病情相关的部位，评估治疗效果。辅助检查记录新做的检查结果以及对之前检查结果的对比分析。诊断如有变化，应及时修正。治疗意见根据病情调整，说明调整的原因。

（三）急诊病历书写特点

急诊病历在书写上除了遵循一般门（急）诊病历的要求外，更强调及时性和重点突出。由于急诊患者病情往往比较危急，需要在短时间内做出诊断和治疗决策，因此病历书写要简洁明了，迅速记录关键信息。要特别记录患者到达急诊的时间、首诊医师接诊时间、抢救时间等重要时间节点。对于生命体征的变化、抢救措施的实施过程等要详细记录，以便后续评估治疗效果和总结经验教训。

三、住院病历书写规范

（一）入院记录