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医院感染管理制度汇报人：xxxxxx

目录CATALOGUE02核心防控措施03监测与报告机制04培训与考核标准05应急处理预案06质量持续改进01组织体系与职责

01组织体系与职责PART

感染管理委员会构成多部门联合架构由分管医疗副院长担任主任委员，成员涵盖感染管理科、医务处、护理部、临床科室（含重点科室）、检验科、药剂科、设备科、后勤保障部等12个核心部门负责人，形成跨学科协同管理网络。权威专家参与委员会需包含临床微生物学、感染病学、消毒学等领域副高以上职称专家，提供专业技术支持，参与感染暴发事件研判及防控方案制定。法定任职要求根据《医院感染管理办法》规定，100张床位以上医疗机构必须设立，委员需接受年度院感专业知识培训并通过考核，任期一般为3年可连任。分层决策机制实行三级会议制度（季度例会、紧急会议、专项研讨会），重大决策需经2/3以上委员表决通过，并形成书面纪要存档备查。

专职人员岗位责任监测预警职能专职感控人员需每日开展全院综合性监测（含ICU、手术室等重点部门），通过医院感染实时监控系统分析病原体分布、耐药趋势，发现异常数据需24小时内启动预警流程。01技术指导职责负责制定《医院感染预防与控制SOP》，每月对临床科室进行手卫生、无菌操作、隔离技术等专项培训，年培训覆盖率需达100%，考核合格率不低于95%。督查整改权限具有现场质控检查权，对违反感控规定的科室可下达限期整改通知书，严重违规事项可直接上报院长办公会，并扣减科室绩效考核分数。科研管理任务每年牵头开展至少1项院感相关课题研究，定期更新本院《抗菌药物临床应用指南》，参与地区性感染防控标准制定工作。020304

临床科室监控职责科室感控小组运作各临床科室须成立由科主任、护士长、感控医师和感控护士组成的4人小组，每周开展1次病区环境物表采样，每月组织2次感控知识科内培训。病例主动监测要求主治医师需在24小时内上报医院感染病例，感控护士负责每日核查发热患者血培养送检情况，对疑似院感聚集病例需立即启动零报告制度。标准预防执行标准严格落实接触隔离、飞沫隔离、空气隔离三类防护措施，对MDRO感染患者实施单间隔离+专用物品+末位诊疗管理流程，医疗废物分类准确率要求达到100%。抗菌药物管理规范执行双签名处方制度（高级职称医师+临床药师），治疗用药前病原学送检率不得低于80%，科室抗菌药物使用强度需控制在40DDDs/百人天以下。

02核心防控措施PART

要求所有医务人员将患者血液、体液、分泌物（不含汗液）、非完整皮肤和黏膜均视为潜在传染源，执行接触前后手卫生、佩戴个人防护装备（手套、口罩、防护面屏等）的标准化流程，覆盖门诊、住院、医技等全部诊疗环节。标准预防措施执行全员基础防护既保护医务人员免受感染，也防止患者间的交叉感染，重点落实锐器伤防护（如安全注射装置使用）、呼吸道卫生（咳嗽礼仪）及环境表面清洁消毒（如高频接触物表每日≥2次消毒）。双向防护管理根据操作暴露风险动态调整防护级别，例如气管插管等产生气溶胶操作需升级至N95口罩+护目镜+隔离衣，并严格遵循《医疗机构内新型冠状病毒感染预防与控制技术指南》等规范。风险评估与分级

重点部门感染控制ICU多重耐药菌管理实施接触隔离（单间或床旁隔离）、专人诊疗设备（如听诊器、血压计专用），每日开展环境病原学监测，对耐碳青霉烯类肠杆菌科细菌（CRE）等高风险耐药菌实施主动筛查和暴发预警机制。手术室流程优化血透室水处理系统监控严格区分洁净区与污染区，控制人员流动，术后器械密闭转运至消毒供应中心，层流系统定期维护（如每季度检测空气菌落数≤4CFU/皿），并建立手术部位感染（SSI）专项监测数据库。执行《血液净化标准操作规程》，定期检测反渗水细菌内毒素（≤0.25EU/ml）和化学污染物浓度，透析器复用需符合一次性使用医疗用品复用标准，杜绝乙肝、丙肝等血源性传播。123

消毒灭菌技术规范器械处理全周期管理从回收、清洗（酶洗+超声）、包装到灭菌（压力蒸汽灭菌生物监测每周1次）全程追溯，硬式内镜等复杂器械需遵循《软式内镜清洗消毒技术规范》进行测漏和专用通道处理。灭菌效果监测体系物理监测（温度、压力曲线）、化学监测（包外化学指示胶带）和生物监测（嗜热脂肪杆菌芽孢）三重验证，植入物灭菌需每锅进行生物监测并留存记录至少3年。环境消毒分级实施普通区域采用含氯消毒剂（500mg/L）每日擦拭，多重耐药菌污染区域浓度提升至1000mg/L，终末消毒需使用过氧化氢雾化设备进行空间消杀，确保杀灭率≥99.9%。

03监测与报告机制PART

感染病例主动监测病原学送检管理要求临床医师对疑似感染病例必须送检病原学标本（如血培养、痰培养），送检率需≥30%，并建立结果追踪机制，确保及时获取微生物学证据指导诊疗。目标性监测针对高危科室（如ICU、新生儿室）或高风