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术后查房记录内容【推荐】

以下是一份较为详细的术后查房记录示例，你可以根据实际情况进行修改和调整。

患者姓名：[姓名]性别：[性别]年龄：[年龄]住院号：[住院号]手术名称：[具体手术名称]手术日期：[具体日期]

今日查房时间为[具体时间]，主管医生[医生姓名]带领管床医生[医生姓名]、实习医生[医生姓名]等对患者进行术后查房。

一、患者一般情况

患者术后第[X]天，神志清楚，精神状态较前有所改善，但仍略显疲惫。平卧位，自主呼吸平稳，能与医护人员进行简单交流，回答问题切题。皮肤黏膜色泽正常，无明显苍白、黄疸等表现，弹性尚可。巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。口唇无发绀，口腔黏膜完整，无破损及溃疡。颈部软，无抵抗，气管居中，甲状腺无肿大。胸廓对称，呼吸动度一致，双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音。心前区无隆起，心尖搏动位置正常，心率[X]次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部切口敷料干燥，无渗血、渗液，腹软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，肠鸣音正常，约[X]次/分。双下肢无水肿，活动自如，肌力、肌张力正常。

二、患者主诉

患者自述切口处仍有疼痛，疼痛程度较前有所减轻，为隐痛，能够忍受，未使用止痛药物。睡眠质量欠佳，夜间易醒，主要是因为担心手术恢复情况。饮食较前有所改善，已开始进食半流质食物，但食量仍较少，自觉进食后有轻微腹胀感。小便正常，每日尿量约[X]ml，颜色淡黄、清亮。大便未解，自术后至今已[X]天。

三、管床医生汇报

管床医生详细汇报了患者的手术情况及术后恢复过程。患者于[手术日期]在全身麻醉下行[具体手术名称]，手术过程顺利，术中出血约[X]ml，未输血。术后安返病房，生命体征平稳，给予一级护理，持续心电监护、吸氧，密切观察患者的生命体征、切口情况及引流情况。术后当天引出淡血性液体约[X]ml，今日引流液明显减少，约[X]ml，颜色变淡。已给予抗感染、补液、营养支持等治疗。目前患者各项生命体征基本正常，但仍存在切口疼痛、睡眠差、饮食不佳及大便未解等问题。

四、检查切口及引流情况

主管医生亲自查看了患者的手术切口，切口缝线在位，无红肿、渗血、渗液，周围皮肤温度正常，无波动感。换药时严格遵守无菌操作原则，轻轻揭开切口敷料，观察到切口愈合良好，对合整齐。引流管通畅，妥善固定，引流液呈淡血性，量较前减少，根据引流液的颜色和量，考虑可于近日拔除引流管。嘱咐患者及家属注意保持引流管周围皮肤清洁干燥，避免引流管受压、扭曲、打折，防止引流管脱出。

五、分析讨论病情

主管医生组织医护人员对患者的病情进行了分析讨论。针对患者目前存在的问题，大家各抒己见。

对于切口疼痛问题，考虑为术后正常的生理反应，但疼痛程度和持续时间可能与个体差异有关。目前患者疼痛能够忍受，暂不考虑使用止痛药物，可通过心理安慰、分散注意力等方法缓解疼痛。同时，要密切观察疼痛的变化情况，若疼痛加剧或出现异常情况，及时采取相应的处理措施。

睡眠质量欠佳主要是由于患者心理负担过重，担心手术效果及恢复情况。建议加强与患者的沟通交流，做好心理疏导工作，向患者详细解释手术的成功情况及术后恢复的过程，让患者了解到目前的恢复情况良好，增强其康复的信心。同时，为患者创造安静、舒适的睡眠环境，必要时可适当使用镇静催眠药物辅助睡眠。

饮食不佳及腹胀问题，考虑与手术创伤、胃肠功能尚未完全恢复有关。目前患者已开始进食半流质食物，可逐渐增加饮食量，遵循少食多餐的原则，选择易消化、富含营养的食物，如米粥、面条、鸡蛋羹等。可适当增加活动量，如在床上翻身、坐起等，促进胃肠蠕动，减轻腹胀。也可给予腹部按摩，沿顺时针方向轻轻按摩腹部，每次1015分钟，每日23次。

大便未解已[X]天，可能与患者术后活动少、饮食结构改变及胃肠功能未恢复有关。可鼓励患者适当增加膳食纤维的摄入，如蔬菜、水果等，同时增加水分摄入，每日饮水量不少于1500ml。若仍未排便，可考虑使用缓泻剂或灌肠等方法促进排便。

六、调整治疗方案

根据患者的病情及讨论结果，主管医生对治疗方案进行了调整。

1.抗感染治疗：目前患者体温正常，切口无感染迹象，引流液逐渐减少，可将抗感染药物的剂量适当下调，继续观察患者有无发热、切口红肿等感染表现。

2.营养支持：鉴于患者饮食量较少，为保证患者摄入足够的营养，维持机体代谢需求，适当增加静脉营养支持的剂量，补充蛋白质、维生素及微量元素等。

3.促进胃肠功能恢复：增加胃肠动力药物的使用，如莫沙必利，促进胃肠蠕动，缓解腹胀，促进排便。同时，配合腹部按摩和适当的活动，加快胃肠功能的恢复。

4.心理护理：安排责任护士加强与患者的沟通交流，每天至少与患者交谈30分钟以上，了解患者的心理状态，及时给予心理支持和安慰。向患者及家属发放健康教育资