神经外科急诊麻醉病例分析.pptVIP

*第1页，共35页，星期日，2025年，2月5日病例分享男性患者，32岁，体重约60kg。因“外伤致颅内巨大血肿，脑疝”，拟急诊全麻下行开颅血肿清除术。检查未发现胸腹部损伤。既往体格健康，无过敏史，无麻醉手术史。入手术室已处于昏迷状态，Bp:168/109mmHg，HR:47次/分，SpO295%。左侧瞳孔散大，直径6mm，右侧瞳孔4mm，听诊心脏无杂音，双肺呼吸音清晰对称。急诊血常规检查Hb:132g/L。CT示左额颞硬膜下血肿约500ml，中线严重向右偏移*第2页，共35页，星期日，2025年，2月5日开放静脉输液通路后静注丙泊酚120mg，芬太尼0.2mg，维库溴铵8mg，辅助-控制通气，3min后行气管插管并固定于适宜深度，机械通气，吸入异氟烷2%维持麻醉。BP:141/90mmHg，HR:83次/分，PETCO2:30mmHg病例分享*第3页，共35页，星期日，2025年，2月5日25min后手术开始，BP160/110mmHg，HR：75次/分，静注芬太尼0.1mg，异氟烷吸入浓度调至2.5%，血压维持在110/70mmHg，HR100次/分。手术开始25min，血压突然下降，65/40mmHg，HR130次/分，静注麻黄素10mg无效，加快补充胶体速度，1min后再次静注麻黄素20mg，仍然无效，紧急申请输血，多巴胺静脉持续输注速度达约20μg/kg/min，效果不佳，袖带测不到血压。10min后出现心搏骤停，开始CPCR。病例分享*第4页，共35页，星期日，2025年，2月5日疑问？“平稳”的状况为什么突然急转直下，而且愈演愈烈？这到底是什么原因导致的？是否有办法避免这样的结果？*第5页，共35页，星期日，2025年，2月5日脑血流、脑代谢和颅内压脑血流（CBF）指单位时间内单位质量脑组织的血液灌注量。高血流灌注脑血管自动调节机制第6页，共35页，星期日，2025年，2月5日CBF与以下因素有关：①脑灌注压（CPP）和脑血管阻力CPP=MAP-ICP②颅内压（ICP）＞30~40mmHgCBF③化学调节缺氧、PaCO2CBF第7页，共35页，星期日，2025年，2月5日脑血流第8页，共35页，星期日，2025年，2月5日高代谢脑是机体代谢率最高的器官，其耗氧量占全身的20%。氧和能量储备不足脑代谢第9页，共35页，星期日，2025年，2月5日颅内压（ICP）影响因素：⑴PaCO2：25~100mmHgPaCO2ICP⑵PaO2：＜50mmHgICP⑶MAP：50~100mmHg⑷其他：T、CVP、机械通气第10页，共35页，星期日，2025年，2月5日颅内高压正常平卧：ICP=5~15mmHg颅高压：ICP＞15mmHg三联症：头痛、喷射性呕吐、视神经乳头水肿分级：轻度ICP15~20mmHg中度ICP20~40mmHg重度ICP＞40mmHg第11页，共35页，星期日，2025年，2月5日颅内高压的常见原因㈠颅内因素⑴颅内占位性病变：出血、血肿、肿瘤、脓肿⑵脑组织体积增加：创伤、炎症、中毒、脑缺血缺氧脑水肿、血流量⑶脑脊液循环障碍：脑脊液分泌循环通路阻塞脑脊液ICP蛛网膜绒毛吸收障碍第12页，共35页，星期日，2025年，2月5日㈡颅外因素⑴颅腔狭小：先天性狭颅症、颅底陷入症⑵动脉或静脉血压持续升高、恶性高热、输血输液过量等。⑶胸腹内压长时间升高：长期正压通气、腹腔巨大肿瘤⑷医源性体位不当（头低）、缺氧、CO2蓄积使ICP升高；药物颅内高压的常见原因第13页，共35页，星期日，2025年，2月5日颅内高压的处理基本原则：①慢性颅高压：对因治疗②严重颅高压：采取紧急措施，维持循环稳定和呼吸通畅。③掌握降颅压时机：急性颅脑外伤未手术者，盲目降颅压可使颅内血肿迅速扩大或再出血，加剧ICP升高，甚至死亡。第14页，共35页，星期日，2025年，2月5日㈠药物降颅压1、渗透性脱水剂提高血浆渗透压，多余水分进入血管，经肾排出。20%甘露醇，0.5