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XX省一类疫苗预防接种知情同意书(1)

重组乙型肝炎疫苗（酵母）接种知情同意书

【疾病简介】

乙型病毒性肝炎（以下简称“乙肝”）由乙肝病毒引起，主要通过母婴、血液（体液）和生活密切接触传播。感染乙肝病毒后可成为乙肝病毒携带者，部分人可转化为慢性乙肝患者，少部分人发展为肝硬化和肝癌。接种本疫苗后，可刺激机体产生抗乙型肝炎病毒的免疫力，用于预防乙型肝炎。

【接种对象】

本疫苗适用于乙型肝炎易感者，尤其下列人员。（1）新生儿，特别是母亲为hbsag、hbeag阳性者；（2）从事医疗工作的医护人员及接触血液的实验人员。

【接种原则】

根据《中华人民共和国传染病防治法》和《疫苗流通和预防接种管理条例》，本疫苗属于扩大国家免疫规划疫苗，由政府免费向公民提供。

【免疫程序和剂量】

于上臂三角肌肌内注射。基础免疫程序为3针，分别在第0个月、第1个月和第6个月接种。新生儿第1针在出生后24小时内注射。16岁以下人群每1次剂量为5μg，16岁或16岁以上人群每1次剂量为10μg。

【不良反应】

个别人可有注射局部疼痛、红肿或中、低度发热，一般不需特殊处理，可自行缓解，必要时可对症治疗。

【禁忌】

发热、患急性或慢性严重疾病者；对酵母成分过敏者。【注意事项】

接种后应在接种单位的留观区域留观30分钟。

************裁剪线（以下由接种单位保管）************

重组乙型肝炎疫苗（酵母）接种知情同意书

接种前***受种方应告知/医生应询问下列健康状况。

①是否发热。②是否有发热以外的其他不适症状。③是否以往接种本疫苗后有不适。④是否处于疾病的急性发作期。

******知情同意书签字联******已阅知上述知情同意书，并同意接种。

受种者姓名：监护人签名：接种日期：年月日接种医生签名：

卡介苗接种知情同意书

【疾病简介】

结核病是由结核杆菌引起的传染病。主要由肺结核排菌病人咳嗽、打喷嚏等，通过飞沫排出结核菌。易感人群吸入带有结核菌的飞沫就可感染结核。缺乏对结核病特异性免疫力的儿童一旦感染结核，结核菌可经血循环播散至全身。人体各组织器官均可感染、发生结核病变，其中结核性脑膜炎、粟粒型结核是儿童结核中常见的类型，是儿童致死或残留明显后遗症的严重疾病。接种卡介苗可使机体产生细胞免疫应答，用于预防结核病。

【接种对象】

出生3个月以内的婴儿或用5iuppd试验阴性的儿童（ppd试验后48～72小时局部硬结在5mm以下者为阴性）。

【接种原则】

根据《中华人民共和国传染病防治法》和《疫苗流通和预防接种管理条例》，本疫苗属于扩大国家免疫规划疫苗，由政府免费向公民提供。

【免疫程序和剂量】

加入0.5ml所附稀释剂，放臵约1分钟，摇动使之溶解并充分混匀。疫苗溶解后必须在半小时内用完。用注射器吸取摇匀的疫苗，在上臂外侧三角肌中部略下处皮内注射0.1ml。

【不良反应】

接种后2周左右，局部可出现红肿浸润，若随后化脓，形成小溃疡，可用1%龙胆紫涂抹，以防感染。一般8～12周后结痂。如遇局部淋巴结肿大软化形成脓疱，应及时诊治。

【禁忌】

患结核病、急性传染病、肾炎、心脏病者；患湿疹或其他皮肤病者；患免疫缺陷症者。

【注意事项】

接种后应在接种单位的留观区域留观30分钟。

************裁剪线（以下由接种单位保管）************

卡介苗接种知情同意书

接种前***受种方应告知/医生应询问下列健康状况。

①是否发热。②是否有发热以外的其他不适症状。③是否以往接种本疫苗后有不适。④是否处于疾病的急性发作期。

******知情同意书签字联******已阅知上述知情同意书，并同意接种。

受种者姓名：___________

监护人签名：____

______接种日期：_____年__月__日接种医生签名：

吸附无细胞百白破联合疫苗接种知情同意书

【疾病简介】

白喉由白喉棒状杆菌引起，通过呼吸道传播，临床特征为局部灰白色假膜和全身毒血症症状，重症病例可并发心肌炎和神经末梢麻痹。百日咳由百日咳杆菌引起，通过呼吸道传播，以阵发性及痉挛性咳嗽终止时伴有鸡鸣样吸气吼声为特征，常合并肺炎及脑病而导致婴儿死亡。破伤风由破伤风芽孢杆菌引起，通过污染的伤口传播。破伤风杆菌可产生破伤风毒素，破坏神经的正常抑制性调节功