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临床常见头痛诊断及鉴别诊断

头痛的诊断思路

病史询问：

详细的病史采集对明确头痛的病因诊断十分重要，对病史的准确把握可使体格检查更有针对性，并确定是否需要进一步的检查。

1.起病方式：

表1.起病方式鉴别

起病缓急

考虑疾病

突发剧烈头痛

首先考虑蛛网膜下腔出血和脑出血破入脑室，其他如头

部外伤、颅内感染、可逆性脑血管收缩综合征、腰穿后

头痛、青光眼等。

亚急性头痛

脑肿瘤、慢性硬膜下血肿、慢性脑膜炎、颞动脉炎等

慢性或反复发作性头痛多见于紧张型头痛、偏头痛等。

2.有无诱因及前驱症状：

应询问头痛发作前有无情绪激动、体位诱发等。

中枢系统感染引起的头痛多有前驱感染史；

咀嚼和进食常可诱发与舌咽神经痛、三叉神经痛有关的疼痛；

口服避孕药和硝酸盐类可能诱发偏头痛或使之加重，头痛也可被咳嗽诱发，特别是后颅窝占位性病变。

3.部位：

按头部的神经和血管分布头痛具有一定的规律性。当某一个或几个分支有病变时，就可以出现该部位的头痛。如：三叉神经第

1分布区的疼痛，特征性地描述为烧灼感[2]，也是疱疹后神经痛的常见表现。定位于三叉神经第2或3支的撕裂性疼痛提示为三叉神经痛。

头痛如果是发作性且为偏侧性，则首先怀疑偏头痛，但偏头痛中也有左右交替，或两侧性疼痛者。

双侧头痛伴有枕、项和肩部发生僵硬时，紧张型头痛的可能性较大，但需注意蛛网膜下腔出血、脑膜脑炎和颅内高压等可能。

急剧上眼眶及眼痛，眼球突出，伴有复视和同侧眼周围感觉减退时，首先要考虑海绵窦动脉综合征（痛性眼肌麻痹、颈内动脉海绵窦瘘、海绵窦感染性病变）、眶上裂综合征。

另外，动脉瘤也可出现以三叉神经第一支的疼痛和感觉障碍和以眼外肌麻痹，并累及视神经出现视力障碍为特征的眶尖综合征。

青光眼引起的头痛，多位于眼周或眼睛上部（额眶部）。一侧枕大神经病变时，疼痛主要位于该侧枕颈部。

小脑幕以上的病变，头痛多位于病变同侧，以额部为主，多向颞侧放射；小脑幕以下病变（占位性病变多见），头痛多位于后枕部；垂体瘤或蝶鞍附近的肿瘤引起的头痛多发生于双颞部。

颅内感染、出血性病变（SAH等）和颅外感染性疾病多为全头痛，呈弥漫性，很少呈放射性。

4.性质：

搏动性疼痛为血管性头痛的特征；

头重感、戴帽感和头勒紧感等是紧张型头痛的特征。

尖锐针刺样的持续数秒至数十秒的电击样痛是神经痛的特征。

颅内占位性病变引起的头痛，具有低头、咳嗽等使头痛加重的特

点。

5.伴随症状：

表2.伴随症状

伴随症状

提示疾病

恶心、呕吐

为颅内压增高脑膜受刺激的表现，多见于颅内肿瘤或颅内感染

眩晕

多见于后颅窝病变，如小脑炎症、肿瘤等

体位改变

脑室系统和后颅窝病变常有强迫头位，低颅压头痛常于卧位时头痛消失，

或立位时加重。

坐位

视力障碍及其他眼颅内压增高性头痛和青光眼发作可有短暂的视力减退或视力模糊；偏头痛发作

部症状

前多有视觉先兆如闪光性暗点和偏盲等；出现复视伴呕吐者应高度怀疑脑肿瘤，

如同时伴有发热则应考虑脑膜炎的可能，伴有眼底视神经盘水肿或出血需考虑

脑肿瘤或高血压脑病等。

精神症状

紧张型头痛和精神疾患所致头痛常伴有失眠、焦虑和紧张等，病变早期出现淡

漠或欣快可能为额叶肿瘤或神经梅毒。

自主神经症状

头痛时伴面色苍白、多汗、心悸、呕吐以及腹泻等症状，多见于偏头痛、丛集

性头痛

血管杂音动静脉畸形

6.加重和缓解因素：

应激因素及月经可导致各类型头痛加重。

家庭、工作和学校发生的应激事件对紧张型头痛的发生有意义。三叉神经痛及舌咽神经痛，可因进食或讲话等动作诱发。

体格检查：

一般情况检查中需要注意生命体征(体温、血压、脉搏)、疾病面容、意识水平、有无头颈部外伤、颞动脉搏动有无异常及有无压痛、下颌关节触诊、颈肩部肌肉触诊等。

神经系统检查中需仔细排查是否有新发的局灶性或全面性神经系统体征，特别注意眼球运动检查、颅神经检查、眼底检查、脑膜刺激征检查以及运动、反射、小脑和感觉检查的对称性等。

辅助检查：

影像学检查多用于继发性头痛病因的筛查，对于以下情况应根据病情，安排合理的辅助检查：

表3.辅助检查

症状和(或)体征

考虑疾病

辅助检查

突发头痛

SAH、脑出血、动脉瘤、

动静脉畸形

头颅影像学，腰穿

逐渐加重头痛，近期头痛模式发生

颅内占位、硬膜下血肿

变化，或出现新的体征

神经影像学

妊娠或产后头痛

静脉窦血栓，动脉夹层

神经影像

头痛伴发热、颈强或皮疹

中枢神经系统感染，Lyme病

神经影像，腰穿，神经活检

伴视盘水肿

占位，假性脑瘤，脑膜

炎

神经影像，腰穿

咳嗽、运动或屏气诱发

占位，SAH

神经影像，腰穿

继发性头痛的分类

头痛的诊断，首先应区别原发性和继发性头痛，原发性头痛的诊断首先是排除其