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肺炎病历范文完整

患者信息：

姓名：[患者姓名]

性别：[患者性别]

年龄：[X]岁

职业：[具体职业]

婚姻状况：[已婚/未婚等]

民族：[民族名称]

籍贯：[具体籍贯]

现住址：[详细住址]

入院日期：[具体年月日]

记录日期：[具体年月日]

病史陈述者：患者本人（可靠）

主诉：发热伴咳嗽、咳痰[X]天。

现病史：患者于[具体日期]无明显诱因下出现发热，体温最高达[X]℃，热型不规则，伴畏寒、寒战，无抽搐。同时伴有咳嗽，为阵发性连声咳，咳少量白色黏痰，不易咳出，无咯血、痰中带血，无胸痛、胸闷、气促，无盗汗、乏力、纳差等不适。自服“感冒药”（具体药物不详），症状无明显缓解。近[X]天来，上述症状逐渐加重，为进一步诊治收入我科。自起病以来，患者精神、睡眠欠佳，食欲减退，大小便正常，体重无明显变化。

既往史：既往体健，否认“高血压、糖尿病、冠心病”等慢性病史，否认“肝炎、结核”等传染病史，无手术、外伤史，无输血史，预防接种史不详。

个人史：生于原籍，久居本地，无疫水疫区接触史，无放射性物质及化学毒物接触史，无吸烟、饮酒等不良嗜好。

婚育史：适龄结婚，配偶及子女体健。

家族史：家族中无遗传性及传染性疾病史。

体格检查：

体温：[X]℃，脉搏：[X]次/分，呼吸：[X]次/分，血压：[X]/[X]mmHg。

发育正常，营养中等，神志清楚，精神欠佳，自动体位，查体合作。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，浅表淋巴结未触及肿大。头颅五官无畸形，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约[X]mm，对光反射灵敏。耳鼻无异常分泌物，口唇无发绀，咽稍充血，双侧扁桃体无肿大。颈软，无抵抗，气管居中，甲状腺无肿大。胸廓对称，无畸形，双侧呼吸运动对称，触觉语颤正常，叩诊呈清音，双肺呼吸音粗，可闻及散在湿啰音，以右下肺为著，未闻及哮鸣音。心前区无隆起，心尖搏动位于左侧第[X]肋间锁骨中线内[X]cm处，无震颤，心界不大，心率[X]次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及，肠鸣音正常。脊柱四肢无畸形，活动自如，双下肢无水肿。生理反射存在，病理反射未引出。

辅助检查：

血常规：白细胞计数[X]×10?/L，中性粒细胞百分比[X]%，淋巴细胞百分比[X]%，血红蛋白[X]g/L，血小板计数[X]×10?/L。

C反应蛋白：[X]mg/L。

降钙素原：[X]ng/ml。

胸部X线：右下肺可见片状模糊阴影。

胸部CT：右下肺叶可见斑片状渗出影，边缘模糊，部分实变。

初步诊断：

右下肺炎

诊断依据：

1.患者有发热、咳嗽、咳痰等呼吸道症状，且逐渐加重。

2.体格检查双肺呼吸音粗，可闻及散在湿啰音，以右下肺为著。

3.血常规提示白细胞及中性粒细胞升高，C反应蛋白、降钙素原升高。

4.胸部影像学检查显示右下肺片状模糊阴影及斑片状渗出影。

鉴别诊断：

1.肺结核：多有低热、盗汗、乏力、纳差等全身症状，咳嗽、咳痰可持续较长时间，部分患者可有咯血。痰涂片或培养可找到结核杆菌，胸部影像学表现多位于上叶尖后段和下叶背段。该患者无典型结核中毒症状，胸部影像学表现也不支持，故可暂不考虑，但仍需进一步排查。

2.支气管扩张：常有反复咳嗽、咳痰，咳大量脓痰，部分患者有咯血病史。高分辨率CT可显示支气管扩张的特征性改变。该患者无相关病史，目前胸部CT未提示支气管扩张表现，可暂不考虑。

3.肺癌：多见于中老年人，常有长期吸烟史，表现为刺激性咳嗽、咯血、胸痛等症状。胸部影像学可发现占位性病变，痰脱落细胞学检查、支气管镜检查等有助于明确诊断。该患者年龄及症状表现暂不支持肺癌诊断，需进一步观察病情变化及完善相关检查以排除。

诊疗计划：

1.一般治疗：卧床休息，加强营养支持，多饮水，保持呼吸道通畅。

2.抗感染治疗：根据经验选用抗生素，给予头孢呋辛钠[X]g加入生理盐水[X]ml中静脉滴注，每日2次。待痰培养及药敏试验结果回报后，调整抗生素治疗方案。

3.止咳祛痰治疗：给予氨溴索注射液[X]mg加入生理盐水[X]ml中静脉滴注，每日2次，以促进痰液排出。同时可口服复方甘草口服液[X]ml，每日3次，缓解咳嗽症状。

4.对症治疗：对于发热，体温超过38.5℃时，给予布洛芬混悬液[X]ml口服退热治疗，并密切观察体温变化。

5.观察病情变化：密切观察患者的症状、体征及生命体征变化，定期复查血常规、C反应蛋白、降钙素原等指标，以及胸部影像学检查，评估治疗效果。

病程记录：

[具体日期首次病程记录]

患者因“发热伴咳嗽、咳痰[X]天”入院。目前诊断为右下肺炎，诊断依据明确。患者目前病情较重，需积极抗感染、止咳祛痰等治疗。已给予头孢呋辛钠抗感染，氨溴索、复方甘草口服液止咳祛痰，密切观察病情变化。向患者及家属交代病情，告知肺炎的常见症状、治疗方法及