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子宫肌瘤基础知识及五大临床表现

一、概述

子宫肌瘤（uterinemyoma）是女性生殖系统最常见的良性肿瘤，由子宫平滑肌细胞增生而成，其间含有少量纤维结缔组织。本病多见于30~50岁育龄女性，20岁以下少见，绝经后肌瘤多停止生长并逐渐萎缩。根据尸体解剖统计，50岁以上女性子宫肌瘤发生率可达50%以上，但多数患者因肌瘤较小或无症状而未被发现。

需要强调的是，子宫肌瘤恶变极为罕见，发生率仅为0.1%~0.8%，多见于绝经后迅速增大的肌瘤。临床上所称的“子宫肉瘤”与子宫肌瘤性质完全不同，是独立的恶性肿瘤，并非由肌瘤恶变而来。

二、基础知识

（一）流行病学特征

发病率：生育年龄女性患病率约25%，超声检查发现率可达60%以上，种族差异显著（黑人女性发病率是白人的2-3倍）

高发人群：

年龄：30-50岁，40-50岁为高峰

遗传因素：一级亲属患病风险增加2.5倍

激素影响：未生育、晚育、肥胖（BMI≥30kg/m2风险增加2倍）、多囊卵巢综合征患者风险升高

外源性雌激素：长期服用含雌激素的保健品或激素替代治疗者

（二）病因与发病机制

遗传因素：

40%-50%患者存在染色体结构异常（如12号和14号染色体易位）

家族聚集倾向：母亲或姐妹患病者，本人发病风险增加3倍

性激素作用：

雌激素：促进肌瘤细胞增殖，肌瘤组织中雌激素受体浓度显著高于正常肌层

孕激素：刺激肌瘤生长，促进有丝分裂活动

证据支持：青春期前少见，绝经后萎缩，妊娠期间增大

干细胞突变：单一平滑肌干细胞的突变可能是肌瘤发生的起始事件，后续在激素作用下克隆性增殖

（三）病理分型

根据肌瘤与子宫肌壁的关系分类：

类型

发生率

生长部位

临床特点

肌壁间肌瘤

60%-70%

位于子宫肌层内

早期无症状，增大后可引起月经异常

浆膜下肌瘤

20%

向子宫浆膜面生长

可形成带蒂肌瘤，扭转时引发急性腹痛

黏膜下肌瘤

10%-15%

向宫腔内突出

最易引起月经异常，可经宫颈脱出至阴道

特殊类型

罕见

宫颈、阔韧带等特殊部位

易压迫邻近器官，手术难度较大

肌瘤常见变性类型：玻璃样变（最常见）、囊性变、红色变性（妊娠期多见）、钙化，均为良性改变，与恶性变无关。

三、五大典型临床表现

（一）月经异常

这是子宫肌瘤最常见的症状，黏膜下肌瘤和较大肌壁间肌瘤尤为明显：

经量增多：正常月经失血量为20-60ml，肌瘤患者可达100-300ml，严重时需使用夜用卫生巾每1-2小时更换一次

经期延长：月经持续时间超过7天，甚至淋漓不尽达10余天

周期缩短：月经间隔21天，部分患者表现为不规则阴道流血

贫血表现：长期失血可导致头晕、乏力、面色苍白，血红蛋白可降至60g/L以下（重度贫血）

机制：肌瘤使宫腔增大，子宫内膜面积增加（正常宫腔表面积约15cm2，黏膜下肌瘤可增至20-30cm2），影响子宫收缩及凝血功能。

（二）腹部肿块

触诊特点：当肌瘤使子宫增大超过3个月妊娠大小时，可于下腹部触及质硬、表面不规则的肿块，清晨膀胱充盈时更明显

生长速度：多数生长缓慢，每年增大2cm，妊娠期可迅速增大

特殊情况：带蒂浆膜下肌瘤可在腹部触及活动度较大的包块

案例：46岁女性患者因“下腹部渐进性增大包块5年”就诊，查体触及如孕4月大小质硬包块，超声提示子宫多发肌瘤，最大直径12cm，术后称重达8kg（引自南阳医专一附院病例）。

（三）白带增多

生理性增多：肌壁间肌瘤使宫腔面积增大，内膜腺体分泌增加，导致白带增多，呈白色糊状

病理性改变：黏膜下肌瘤表面感染、坏死时，可出现大量脓血性伴恶臭的阴道排液

特殊表现：肌瘤脱出宫颈口时，表面溃疡坏死可引起持续性阴道流血伴脓性分泌物

（四）压迫症状

与肌瘤生长部位密切相关：

前壁肌瘤：压迫膀胱→尿频、尿急、排尿困难、尿潴留

后壁肌瘤：压迫直肠→便秘、排便困难、里急后重

阔韧带肌瘤：压迫输尿管→肾盂积水、腰痛，严重时可导致肾功能损害

巨大肌瘤：压迫膈肌→呼吸困难、心悸，腹部膨隆如足月妊娠

（五）对生育的影响

不孕：黏膜下肌瘤阻碍受精卵着床；肌壁间肌瘤使宫腔变形，影响胚胎发育

流产：肌瘤位置靠近内膜或导致宫腔形态异常时，流产风险增加2-3倍

妊娠并发症：

胎位异常（发生率增加3倍）

胎盘早剥（风险升高2.5倍）

早产（发生率10%-15%）

产后出血（肌瘤影响子宫收缩）

临床提示：对于不明原因不孕或反复流产患者，应常规进行超声检查排除黏膜下肌瘤。

四、诊断与鉴别诊断

（一）诊断方法

妇科检查：

双合诊可触及增大的子宫，表面不规则、质硬结节

黏膜下肌瘤可通过宫颈口触及脱出的瘤体

影像学检查：

超声检查：首选方法，经阴道超声准确率达90%以上，可明确肌瘤位置、大小、数量

MRI检查：用于鉴别肌瘤与腺肌病、评估变性情况，对直径1cm的肌瘤敏感性高

宫腔镜检查：直接观察黏膜下肌瘤形态，可同时进行