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病历书写与管理基本规范2025年版

一、病历书写基本要求

（一）内容真实准确

病历内容必须客观、真实地反映患者的病情和诊疗过程。医生在书写病历时，要依据自己的直接观察和检查结果，如实记录患者的症状、体征、实验室检查及影像学检查等各项信息。例如，对于患者的发热情况，要准确记录发热的起始时间、体温波动范围、热型等。不能主观臆断或猜测病情，避免虚假记录。在询问患者病史时，要耐心细致，引导患者真实、全面地讲述患病经过，对于重要信息要反复核实。

（二）格式规范统一

病历具有固定的格式，医生必须严格按照《》规定的格式进行书写。门诊病历、住院病历、急诊病历等不同类型的病历，都有各自明确的格式要求。以住院病历为例，一般包括住院志、病程记录、会诊记录、手术记录等。每个部分都有特定的内容和书写顺序。住院志要包含患者的一般情况、主诉、现病史、既往史、个人史、家族史等信息，且各项内容的书写都有规范的表述方式。统一的格式有助于病历的管理和查阅，提高医疗工作效率。

（三）文字简洁清晰

病历书写应使用规范的汉字，避免使用错别字、自造字和不规范的简化字。文字表达要简洁明了，通俗易懂，避免使用过于生僻、晦涩的词汇和复杂的句子结构。在描述病情时，要用准确、精炼的语言，突出重点。例如，描述患者的腹痛症状时，可写“患者于昨晚10时突发上腹部持续性钝痛，无放射痛，伴恶心、呕吐1次，为胃内容物”，这样的描述简洁清晰，能让其他医生快速了解病情。同时，病历书写要字迹工整，易于辨认，避免潦草书写导致信息误解。

（四）及时完整记录

病历书写要及时进行，尤其是对于患者的病情变化、重要的诊疗措施等信息，要在规定的时间内准确记录。门诊病历应在就诊时及时完成，住院病历中的入院记录应在患者入院后24小时内完成，首次病程记录应在患者入院后8小时内完成。对于病情变化的记录，如患者出现新的症状、生命体征异常等，要随时记录。此外，病历内容要完整，不能遗漏重要信息。一份完整的病历应涵盖患者从就诊到出院的全过程信息，包括诊断、治疗方案、疗效评估等。

二、门（急）诊病历书写规范

（一）初诊病历书写

初诊病历应包括患者的一般信息，如姓名、性别、年龄、职业、住址等，以便于联系和随访。主诉是患者就诊的主要原因和时间，要简洁明了，如“发热、咳嗽3天”。现病史是初诊病历的重要部分，要详细描述患者本次患病的发生、发展过程，包括症状的特点、病情的变化、治疗经过等。例如，对于一个因肺炎就诊的患者，要记录发热的程度、咳嗽的性质（干咳或咳痰，痰的颜色、量等）、是否伴有胸痛、呼吸困难等症状，以及之前是否自行用药治疗，用药的名称、剂量、疗效等。既往史要记录患者过去的健康状况，包括是否患有其他疾病、手术史、过敏史等。体格检查要记录生命体征（体温、脉搏、呼吸、血压）以及相关的阳性体征和有鉴别诊断意义的阴性体征。诊断要根据患者的症状、体征和检查结果，做出初步的诊断，如“上呼吸道感染”“肺炎待查”等。治疗意见要明确，包括药物治疗的名称、剂量、用法，是否需要进一步检查或住院治疗等。

（二）复诊病历书写

复诊病历要重点记录上次就诊后的病情变化和治疗效果。医生要询问患者症状是否缓解、有无新的症状出现，检查患者的体征变化，了解实验室检查或影像学检查的结果。根据病情变化调整治疗方案，并记录在病历中。例如，一个高血压患者复诊时，血压控制不理想，医生要分析可能的原因，如是否按时服药、生活方式是否改变等，然后调整降压药物的剂量或种类，并记录调整后的治疗方案。同时，复诊病历也要记录患者的依从性，即患者是否按照医嘱进行治疗和生活方式的调整。

（三）急诊病历书写

急诊病历书写要突出及时性和准确性。由于急诊患者病情往往比较危急，医生要在短时间内做出准确的诊断和治疗决策，因此病历书写要简洁明了，重点突出。急诊病历要记录患者到达急诊的时间、主要症状和体征、生命体征的变化、紧急处理措施（如心肺复苏、气管插管、使用急救药物等）。对于病情复杂的患者，要及时组织会诊，并记录会诊意见。在患者离开急诊室时，要记录患者的去向，如住院、转院或回家等，以及出院医嘱。

三、住院病历书写规范

（一）住院志书写

1.一般情况：包括患者的姓名、性别、年龄、婚姻状况、职业、民族、籍贯、住址、入院时间、记录时间等。这些信息有助于医院对患者进行管理和随访。

2.主诉：是患者就诊的主要原因和时间，要求简洁明了，一般不超过20个字。例如“反复心悸、胸闷1年，加重1周”。

3.现病史：是住院志的核心部分，要详细描述患者本次患病的发生、发展过程。从起病情况开始记录，包括起病的缓急、患病的时间等。然后描述主要症状的特点，如症状的部位、性质、程度、发作频率、持续时间等。还要记录病情的发展与演变，是否出现新的症状或原有症状的变化，以及治疗经过，包括在其他医院的检查、诊断和治疗情