中枢神经系统感染的抗菌治疗——俞云松.pptxVIP

中枢神经系统细菌感染的抗菌治疗

浙江大学医学院附属邵逸夫医院

感染科俞云松

浙江大学医学院附属邵逸夫医院

各种病原体侵犯脑或脊髓实质、被膜和血管等，引起急、慢性炎症性疾病

病原体CNS

N

脑膜

脑实质

脊髓

脊髓膜

血管

细菌

真菌病毒寄生虫螺旋体朊蛋白

中枢神经系统感染定义

•根据感染部位可分为

脑炎、脊髓炎或脑脊髓炎

脑膜炎、脊髓膜炎或脑脊髓膜炎 脑膜脑炎

脑脓肿

硬膜下脓肿和硬膜外脓肿

颅内化脓性血栓性静脉炎

感染分类

3

血行：通过呼吸道或皮肤粘膜或被动物及昆虫叮咬后由血流入颅，也可通过头面部静脉逆行入颅

直接侵犯：穿透性外伤或邻近结构感染后蔓延入颅，如外伤后感染

神经干逆行：如狂犬病毒经脊神经、三叉神经等进入CNS

脑脊液通路：经过腰穿或外伤，直接接种病

原菌4

感染途径

细胞肿胀、坏死形成包涵体

出血、吸收、液化脱髓鞘

病理及发病机制

直接损害

免疫反应

炎性反应

感染

5

•“血管套”：脑组织充血水肿，单核、淋巴细胞等浸润，围绕血管形成

•噬神经现象：胶质细胞、中性粒细胞侵入神经细胞内

•软化灶：神经组织坏死、液化，形成镂空筛网壮软化

病

理

6

脑膜炎球菌

流感杆菌

肺炎链球菌

大肠埃希菌

葡萄球菌

李斯特菌

厌氧菌等等

细菌性脑膜炎是指各种化脓性细菌引起的

定义－细菌性脑膜炎

以脑膜为主的炎症。

上矢状窦

软脑膜

大脑镰

脑膜结构

硬脑膜

蛛网膜颗粒

\

蛛网膜

蛛网膜下腔

中脑水管

第四脑室脉络丛产生

!——

正中孔、外侧孔蛛网膜下隙

蛛网膜颗粒

脑脊液及循环CerebralSpinalFluid

第三脑室脉络丛产生

侧脑室

室间孔

上矢状窦

脉络丛产生

邻近感染灶直接侵犯，如中耳炎、乳突炎、鼻窦炎等

发生于菌血症或败血症之后

继发于海绵窦血栓性静脉炎

头部外伤或伴有颅骨骨折所致的脑脊液鼻漏、腰穿等

细菌性脑膜炎——发病机制

病理生理

细菌性脑膜炎是以脑膜为主的炎症改变：

蛛网膜、软脑膜炎症,脓性渗出物

弥漫性脑水肿

闭塞性小血管炎

CurrentOpinioninNeurology2010,

23:312-318

细菌性脑膜炎——概况

•全世界每年约有120万细菌性脑膜炎患者

•在感染性疾病中细菌性脑膜炎是常见的死因（前10位），每年全世界大约有13.5万人死于细菌性脑膜炎；

•幸存者中容易有神经系统后遗症

UPTODATE

细菌性脑膜炎——临床表现

症状：起病急，畏寒发热、头痛、喷射性呕吐、嗜睡、烦躁、继而发展成意识障碍、谵妄或昏迷，甚至休克

脑膜刺激征：包括颈项强直、克氏征（Kernig）和布氏征（Brudzinski）阳性。

症状或体征

相对频率(%)

头痛

≥90

发热

≥90

脑膜刺激征

≥85

意识改变

80

呕吐

~35

抽搐

~30

局灶神经症状

10-20

视乳头水肿

5

细菌性脑膜炎临床表现

InfectDisClinNAm23(2009)609-623

检查项目

典型表现

压力

180mmH2O

白细胞计数

1000～5000×106/L

中粒百分数

≥80%

蛋白

1～5g/L

葡萄糖

≤40mg/dl（低于血糖40%)

乳酸

≥0.35g/L

革兰染色

60～90％阳性

细菌培养

70～85％阳性

细菌性脑膜炎脑脊液典型表现

UPTODATE

细菌性脑膜炎——诊断

•流行病学资料：年龄、季节、伴发疾病、入侵途径

•临床表现（症状及体征）

-发热：

-颈项强直：

-皮疹：3/4为脑膜炎球菌感染

-局灶症状：

-抽搐

•脑脊液改变

•病原学诊断

化脓性脑膜炎

结核性脑膜炎

隐球菌性脑膜炎

病毒性脑膜炎

起病

急

缓慢

急性/亚急性

更缓慢亚急性/慢性

急

既往史

中耳炎

其他部位结核的依据

长期用抗生素激素养鸽子

上感、腹泻

脑膜刺激征

明显

明显

不明显

不明显

颅神经受损

无

多组（晚期）

视力损伤早而明显

无

胸片

可有肺炎

肺结核

真菌性肺炎

无

WBC/N/CRP/PCT

升高多见

正常/轻度升高

正常多见

正常，乙脑例外

脑脊液压力

高

高

明显高

较高或正常

脑脊液常规×106/L

成千上万以粒细胞为主

100-500-1000以单核淋巴细胞为主

100-500以单核、淋巴细胞为主

100-500以淋巴