中枢感染的抗菌治疗——吕晓菊.pptxVIP

中枢神经系统细菌感染的抗菌治疗

吕晓菊教授

四川大学华西医院感染性疾病中心

★CNS感染的定义√

★CNS感染的诊断

★CNS感染的治疗

狂犬病毒、乙脑病毒、脊髓灰质炎病毒、单疱病毒、水痘-带疱病毒、CMV、柯莎奇病毒等

曲霉等

脑膜炎奈瑟菌、肺炎链球菌、流感嗜血杆菌等

螺旋体、支原体、立克次体结核杆菌、非结核分枝杆菌、布鲁菌、奴卡菌等

CNS感染病原体类别

病

毒

隐球菌

疟原虫、弓形虫等

细菌

阮蛋白

寄生虫

阮

粒

真

菌

CNS感染分类

★感染部位

脑膜炎、脊髓膜炎或脑脊髓膜炎 脑炎、脊髓炎或脑脊髓炎

脑膜脑炎

脑脓肿

硬膜下脓肿和硬膜外脓肿

颅内化脓性血栓性静脉炎

CNS感染途径

血行：通过呼吸道或皮肤粘膜或被动物及昆虫叮咬后由血流入颅，也可通过头面部静脉逆行入颅

直接侵犯：穿透性外伤或邻近结构感染后蔓延入颅，如外伤后感染

神经干逆行：如狂犬病毒经脊神经、三叉神经等进入CNS

脑脊液通路：经过腰穿或外伤，直接接种病原菌6

脑膜炎奈瑟菌

流感嗜血杆菌

肺炎链球菌

肺炎克雷伯菌

鲍曼不动杆菌

大肠埃希菌

葡萄球菌

李斯特菌

厌氧菌等等

是指各种化脓性细菌引起的以脑膜为主的

化脓性脑膜炎

炎症。

蛛网膜

脑膜结构

蛛网膜下腔

蛛网膜颗粒

上矢状窦

硬脑膜

大脑镰

软脑膜

中脑水管

第四脑室脉络丛产生

!——

正中孔、外侧孔蛛网膜下隙

蛛网膜颗粒

上矢状窦

脑脊液及循环CerebralSpinalFluid

第三脑室脉络丛产生

侧脑室

室间孔

脉络丛产生

化脓性脑膜炎—发病机制

病理生理

化脓性脑膜炎是以脑膜为主的炎症改变：

蛛网膜、软脑膜炎症,脓性渗出物

弥漫性脑水肿

闭塞性小血管炎

CurrentOpinioninNeurology2010,

23:312-318

病理

n“血管套”：脑组织充血水肿，单核、淋巴细胞等浸润，围绕血管形成

n噬神经现象：胶质细胞、中性粒细胞侵入神经细胞内

n软化灶：神经组织坏死、液化，形成镂空筛网壮软化

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★CNS感染的诊断√

★CNS感染的治疗

★CNS感染的定义

诊断内容

♠流行病学资料：

年龄、季节、伴发疾病、入侵途径

♠临床表现

症状与体征

♠影像学检查

CT或MRI（有定位体征先作-神经功能障碍刺激症状）

♠脑脊液改变♠病原学诊断

症状或体征

相对频率(%)

头痛

≥90

发热

≥90

脑膜刺激征

≥85

意识改变

80

呕吐

~35

抽搐

~30

局灶神经症状

10-20

视乳头水肿

5

化脓性脑膜炎——临床表现

症状：起病急，畏寒发热、头痛、喷射性呕吐、嗜睡、烦躁、继而发展成意识障碍、谵妄或昏迷，甚至休克

脑膜刺激征：包括颈项强直、克氏征（Kernig）和布氏征（Brudzinski）阳性。

InfectDisClinNAm23(2009)609-623

第1管生化同时测血糖

第2管常规

微生物：涂片（革兰抗酸墨汁）第3管培养（细菌真菌）

免疫学：AgAbDNARNA

CSF送检顺序

保留备用

第4管

检查项目

典型表现

压力

180mmH2O

白细胞计数

1000～5000×106/L

中粒百分数

≥80%

蛋白

1～5g/L

葡萄糖*

≤40mg/dl（CSF:Blood≦0.4)

CSF糖低于血糖40%)

乳酸

≥0.35g/L

革兰染色

60%～90％阳性

细菌培养

70%～85％阳性

化脓性脑膜炎脑脊液典型表现

*血糖值mg/dl数值除以18，就得到mmol/L的数值

UPTODATE

化脓性脑膜炎

结核性脑膜炎

隐球菌性脑膜炎

病毒性脑膜炎

起病

急

缓慢

急性/亚急性

更缓慢亚急性/慢性

急

既往史

中耳炎

其他部位结核的依据

长期用抗生素激素、

养鸽子等

上感、腹泻

脑膜刺激征

明显

明显

不明显

不明显

颅神经受损

无

多组（晚期）

视力损伤早而明显

无

胸片

可有肺炎

肺结核

真菌性肺炎

无

WBC/N/CRP/PCT

升高多见

正常/轻度升高

正常多见

正常，乙脑例外

脑脊液压力

高

高

明显高

较高或正常

脑脊液常规×106/L

成千上万以粒细胞为主

100-500-1000以单核淋巴细胞为主

100-500以单核、淋巴细胞为主

100-500以淋巴细胞为主

脑脊液生化

糖↓↓氯↓