2022周围性面神经麻痹的诊治(全文).pdfVIP

2022周围性面神经麻痹的诊治（全文）

周围性面瘫是指发生在面神经核及核以下部位损伤导致的面神经麻痹，致

同侧面神经所支配的上、下面部表情肌瘫痪。临床表现为睑裂增宽、鼻唇

沟及额纹变浅或消失、口角歪斜、鼓腮漏气等，支配味觉及泪腺分泌的纤

维受损时，可伴舌前2/3味觉障碍、泪液分泌障碍。成人周围性面瘫发病

率约每年17/100000-35/100000。周围性面瘫病因众多，以急性起病多

见，特发性面瘫最多，其次为亨特综合征（RHS）。在未处理的情况下，

绝大部分患者面神经功能可有好转，但预后仍主要取决于具体病因、治疗

方案及时机。目前对周围性面瘫的处理仍存在争议，本文依据近年来的研

究进展对急性起病的周围性面瘫的接诊、处理进行阐述。

1、病史采集和体格检查

接诊后，首先需鉴别患者是否为周围性面瘫。由于前额肌肉受双侧运动皮

质束支配，中枢性面瘫前额通常不受累，可通过嘱皱额、观察额纹是否变

浅或消失来进行判断。当脑桥病变损伤面神经核时，患者表现为周围性面

瘫。本型常伴临近颅神经麻痹，需与核下型周围性面瘫相鉴别。确诊为周

围性面瘫后，应采用House-Brackmann量表、Sunnybrook面部分级系

统等进一步评估患者的面神经功能，判断面瘫严重程度，以指导制定治疗

方案及随访、疗效评价。

2、周围性面瘫病因鉴别

周围性面瘫常见疾病鉴别见表2。肿瘤引起的周围性面瘫常有其他伴发症

状，如听神经瘤引起的周围性面瘫表现为面瘫伴听力丧失、耳鸣、不稳定

步态等。部分表现为贝尔麻痹的患者为莱姆病所致，病史询问应侧重于莱

姆病高危因素，如流行病学区域、流行高峰季节、游走性红斑、双侧面瘫、

前驱发热史;面瘫也可能是莱姆病的首发表现。近期有学者报道了仅表现为

单侧孤立性周围性面瘫的中央前回梗死，故应对周围性面瘫患者的脑血管

事件进行鉴别。另外，Avellis综合征伴脑桥受损、梅罗综合征也可表现为

周围性面瘫，需加以鉴别。

3、相关检查

通常根据病史及体格检查可诊断贝尔麻痹，无需实验室检查。但贝尔麻痹

容易漏诊、误诊，必要时需完善相关检查除外其他潜在可能，如脑血管事

件、Guillain-Barré综合征等。

脑梗死、脑出血可表现为周围性面瘫，有吸烟史、高血压史、糖尿病史等

血管危险因素的患者需完善影像学检查。怀疑莱姆病时，需完善霍洛维茨

多发性系统性传染病综合征问卷；≥63分者强烈怀疑莱姆病，＞36分者

推荐完善双层血清学检查辅助诊断。双侧面瘫或复发性面瘫患者除对莱姆

病进行鉴别外，还需要考虑自身免疫性疾病，如Guillain-Barré综合征、

结节病、梅罗综合征等。病史、体格检查、特异性抗体检测、相应CSF分

析及活检等可辅助明确诊断。

4、治疗

确诊周围性面瘫后，应根据可能的病因给予患者相应的治疗，以获得更好

的预后。在病因不能明确的情况下，应考虑仅凭病史及体格检查不能诊断

的疾病，如莱姆病、贝尔麻痹等。另外，对重度面瘫患者

（House-Brackmann分级为IV级及以上者）应予以重视。临床医生应

该对患者进行密切随访，以确保治疗方案适宜。

4.1贝尔麻痹：

4.1.1糖皮质激素

贝尔麻痹在未予处理的情况下预后较好。但Meta分析显示，与未使用糖

皮质激素组相比，糖皮质激素使用组患者的面神经功能更好，痊愈率更高，

且联带运动发生率降低。起病3d内给予患者糖皮质激素治疗可提高其面

神经功能恢复可能性、缩短恢复时间、减少联带运动及遗留面瘫的严重度，

起病3d后使用糖皮质激素能否获益尚不明确。目前相关研究对皮质醇药

物的类别及剂量尚无统一意见。美国耳鼻喉头颈外科协会推荐使用泼尼松

龙50mg/d、持续10d，或60mg/d、维持5d后逐渐减停；日本面神经

研究学会则推荐使用泼尼松龙60mg/d、持续10d。一项单中心回顾性观

察研究表明，大剂量糖皮质激素治疗重度面瘫可以提高恢复率，推荐剂量

为泼尼松龙120-200mg/d，维持10d。但目前尚无具有规模的随机对照

试验研究证实大剂量糖皮质激素的有效性。

对怀孕的贝尔麻痹患者的治疗尚无指南推荐，糖皮质激素使用还存在争议。

大量数据表明，孕期使用糖皮质激素不会增加出生缺陷，泼尼松龙及甲泼

尼龙对胎儿及新生儿几乎没有影响，但孕妇采用糖皮质激素治疗期间应进

行严密监测。

4.1.2抗病