《养老机构老年人照护和健康档案管理规范》DB43T 3203-2025.docxVIP

ICS13.200CCS

ICS13.200CCSA90

湖南省地方标准

DB43/T3203—2025

养老机构老年人照护和健康档案管理规范

StandardforCareandHealthRecordManagementofElderlyinElderlyCareInstitutions

2025-04-07发布2025-07-07实施

湖南省市场监督管理局发布

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目次

前言 Ⅲ

1范围 1

2规范性引用文件 1

3术语和定义 1

4总体要求 1

5档案内容 1

5.1照护档案 1

5.2健康档案 2

6档案管理 2

6.1建档 2

6.2查阅和使用 2

6.3保管 2

参考文献 3

工

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III

前言

本文件按照GB/T1.1—2020《标准化工作导则第1部分：标准化文件的结构和起草规则》的规定起草。

请注意本文件的某些内容可能涉及专利。本文件的发布机构不承担识别专利的责任。

本文件由湖南省民政厅提出。

本文件由湖南省养老服务标准化技术委员会归口。

本文件起草单位：娄底泓和健康养老服务有限责任公司、娄底市民政局、娄底市疾病预防控制中心、双峰县颐养堂老年呵护中心。

本文件主要起草人：聂小清、徐星星、侯利梅、颜旭阳、易智颖、刘安、许女龙、郑伶茜、方婷、肖玉芳。

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养老机构老年人照护和健康档案管理规范

1范围

本文件规定了养老机构老年人照护和健康档案的总体要求、档案内容和档案管理。

本文件适用于养老机构老年人照护和健康档案的管理。

2规范性引用文件

下列文件中的内容通过文中的规范性引用而构成本文件必不可少的条款。其中，注日期的引用文件，仅该日期对应的版本适用于本文件；不注日期的引用文件，其必威体育精装版版本（包括所有的修改单）适用于本文件。

GB/T18894电子文件归档与电子档案管理规范

GB38600—2019养老机构服务安全基本规范

GB/T42195—2022老年人能力评估规范

MZ/T168—2021养老机构老年人健康档案管理规范

3术语和定义

GB38600—2019界定的以及下列术语和定义适用于本文件。

3.1

照护档案carerecord

养老机构的老年人在日常生活照料和护理等活动中形成的文字、符号、图表及声像等资料的总和。

4总体要求

4.1养老机构应建立老年人照护和健康档案管理制度，并按照“一人一档”建立老年人照护和健康档案，建档率应为100％。

4.2养老机构应保护老年人隐私，不得泄露老年人照护和健康档案信息。

4.3老年人照护和健康档案需要工作人员、老年人或相关第三方签名时，应由本人亲笔签署。

4.4养老机构应归档保存老年人照护和健康档案，包括电子、纸质、声像、实物等档案。

4.5老年人照护和健康档案采集应真实、准确、及时、完整、规范。

5档案内容

5.1照护档案

5.1.1老年人能力评估内容参见GB/T42195—2022规范性附录A、B、C。

5.1.2风险知情告知书内容应包括但不限于噎食、食品药品误食、压疮、烫伤、坠床、跌倒、他伤和

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2

自伤、走失、文娱活动意外等风险的告知。

5.1.3养老服务合同内容应包括但不限于入住条件、护理等级、服务内容、入住区域及收费标准、缴费与结算方式、甲方的权力和义务、乙方（丙方）的权力和义务、担保责任、风险承担、合同期限、合同终止与解除、特别约定、违约责任、纠纷的解决方式及管辖、通知与送达、合同生效及附件。

5.1.4老年人照护计划内容应包括但不限于生活照料服务、膳食服务、清洁卫生服务、洗涤服务、文化娱乐服务、心理/精神支撑服务、安宁服务、委托服务和教育服务。

5.1.5照护记录单内容应包括但不限于饮食照料、起居照料、清洁卫生照料、排泄照料和体位转移照料。

5.1.6照护等级调整单内容应包括但不限于调整前照护等级、调整后照护等级、调整原因和收费标准。

5.1.7出院申请单内容应包括但不限于老年人姓名、性别、房间、床号、入院时间、出院时间、出院原因、物品交接、费用结算和