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血液透析动静脉内瘘穿刺技巧及渗血的防止处理透析室：侯园媛

一.出血或渗血二.内瘘血管特点三.穿刺的技巧四.处理措施

一出血或渗血1.初期出血或渗血内瘘术后24小时内发生的出血或渗血可行局部轻压止血，对出血较多的患者，立即打开切口，检查出血部位，如吻合口出血需补针缝合止血。在吻合口缝合严密的状况下，伤口弥漫性渗血往往与尿毒症凝血功能障碍及使用肝素有关可局部使用应用生物蛋白胶止血（如止酶）为防止上述状况出血，术前应检查患者凝血状态并安排好血液透析时间。尽量防止手术当日行血液透析。以免透析是使用肝素引起切口出血。确需透析时提议使用无肝素透析。术后初期切口感染，也可致吻合口破裂而出血。

2.晚期出血或渗血{1}穿刺出血（1）内瘘过早使用：内瘘的成熟至少需要4周，过早使用是出血的发生率较高。一般提议至少4周后来开始使用，8—12周后更佳。过早使用的内瘘由于静脉壁微弱，透析时虽然穿刺措施和针的位置对的，也轻易出血。（2）穿刺措施不妥：穿刺针直接通过皮肤刺入已动脉化的静脉。出现穿刺针周围小量渗血时。多见于皮下脂肪较多。反复穿刺同一针眼的患者，与改善穿刺技术。更换穿刺点。首先在静脉旁刺入皮下。与静脉平行向前推进0.5cm左右再或角度斜刺静脉。在静脉内至少推进0.5cm。（3）穿刺失败：由于穿刺技术部良，多次穿刺失败。导致静脉壁穿孔，扯破。引起皮下出血和血肿。应立即压迫止血。不要注入肝素。出血停止后。在其他部位重新穿刺。

{2}透析中穿刺针脱出。患者已经肝素化，透析中穿刺针脱皮，如不及时压迫，很轻易出现血肿。因此透析时要固定好穿刺针及透析管路。对神智不清或不合做的患者，需要加强监护，一旦穿刺针脱出应立即止血。压迫止血。如需继续透析。必须等出血停止后。在另一部位重新穿刺。{3}压迫止血不充足，透析后压迫时间一般为15-30分钟，不少于15分钟，对凝血机制差者，可合适延长压迫时间。

{4}肝素剂量过大：可延长压迫止血时间。必要时用鱼精蛋白中和。{5}局部感染：感染侵蚀血管壁是可引起出血。需做内瘘结扎或插式血管搭桥。

二.内瘘血管特点尿毒症患者由于毒素积聚如透析不充足。患者食欲普遍欠佳。再加上饮食上控制蛋白质，脂肪的摄入量。患者普遍皮下脂肪少。皮肤松弛，血管易流动，老年患者尤其明显又由于频繁穿刺使用内瘘，血管上有许多瘢痕，致血管弹性减低，穿刺不妥。会引起局部渗血肿胀。导致血管硬化。管腔狭窄。

三.穿刺技巧1.穿刺的选择：选择相对较直的血管，而有弹性的血管段穿刺，避开关节和静脉瓣，太小的血管不适宜穿刺。2.穿刺点选择动脉穿刺点至少应离开吻合口2cm（最佳5m）以上并且规定该段血管有较强的震颤感。静脉穿刺点离开动脉穿刺点一般8cm-10cm以上。最佳勿与动脉穿刺在一血管上；动脉穿刺针应你血流方向穿刺，静脉穿刺顺血流方向。目的是减少再循坏。穿刺点距上次进针点至少1cm或选用纽扣法穿刺，忌用定点穿刺。（纽扣法绳梯法）

3.进针措施：做一般静脉穿刺进针的角度为20度。但内瘘血管管壁较厚。进针角度在30度到40度。穿刺前先用是指指腹仔细探明血管走向，深浅及管壁厚度。消毒皮肤。扎止血带松紧根据内瘘压力而定；左手拇指压住内瘘血管，并向后绷紧血管两侧皮肤，使血管不易滚动，一般从血管右侧进入；血管壁硬者，从血管上方进针，且角度宜大，针头斜面已进入血管再平行进针少许，穿刺失败时，不适宜在同一部位反复穿刺，再穿刺时一定要压迫穿刺失败部位，避开血肿，选同一血管时，静脉穿刺点要选近心端再做穿刺。

4.固定：先用一条胶布固定针柄，皮肤松弛者要用胶布做“y”字固定，以防针头滑落，再用另一条胶布将穿刺针针管固定，防针头摆动，注意两条胶布要平横，这样既起固定作用又美观。用无菌纱布覆盖穿刺点并固定。透析过程遇血流局限性时，先停血泵，用手指触与否有针头斜面贴于血管壁，如有应将斜面转向下或向侧面，更换胶布重新固定，不合作者穿刺时手臂要加以约束。

5.拔针措施;血液透析用内瘘穿刺针管径大,针刃锋利,似一种双面刮刀,穿刺后若用力按压穿刺点迅速拔针,锋利的针头会使较薄的血管壁导致切割性损伤.如血管出现机械性损伤,会导致血液成分漏出血管周围,出现局部血肿淤血,渗血.为此,应手持纱布卷或纸垫沿针管走行轻放在穿刺针上,右手以拇指与食指持针柄在上下面,针头纵轴与血管纵轴平行慢慢向外拔针,当针头即将拔出体外时,左手压住穿刺点,迅速拔出.注;此法拔针时针柄固定,并施以相似的压法,可保持针尖在管腔内与之平行,明显减轻针