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慢病工作实施方案

1.背景与意义

慢性病是一种持续、慢性进展、不易治愈的疾病，如心血管疾病、糖尿病、慢性阻塞性肺病、肝病、肾病等。数据显示，我国60岁以上人口中，超过一半的人口患有慢性病，与不良的生活方式密切相关。慢病的患者需要长期的医疗保健和生活方式干预，需要社区和医疗机构的协作，才能实现早期发现、早期干预、延缓进展的目标。本文旨在提出慢病管理实施方案，提高慢病管理水平，让患者得到更好的生活照顾和医护服务。

2.方案内容

2.1开展病情登记和管理

以社区为单位，对于主要慢性病的患者，应开展档案登记，并派出专职医生进行定期随访和卫生教育，提供生活干预和医疗保健服务。患者每次就诊时，应记录患者的身体状况，主要是血压、血糖等相关指标的记录。同时，医护人员应加强与患者的沟通，了解患者的生活方式和经济状况，以便更好地制定干预计划。

2.2建立慢病风险评估系统

通过对患者的基本情况、家族史、生活方式等情况进行综合评估，以及对患者血压、血糖、血脂等生理指标进行检查，建立患者慢病风险评估模型，以便于对高风险患者进行重点监测和干预。

2.3强化患者自我管理

开展患者自我管理课程和讲座，通过教育和宣传，提升患者自我管理慢病的意识和能力，如规范饮食、减轻体重、戒烟戒酒、增加运动等。并建立自我管理记录表，供患者与医护人员共同评估和制定干预计划。

2.4加强医疗和康复服务

对于患者的医疗和康复服务，应建立相应的慢病医疗卡，供患者就诊时使用。对于严重的慢病患者，应进行定期康复训练，以便使患者恢复或保持一定的生活功能能力。

2.5推进社区医疗机构的慢病工作

加强社区医疗机构的慢病工作开展，完善与医院的协作机制，实现慢病管理的无缝链接，做到信息共享，流程协调，让患者在管理和服务上有更好的体验。

3.工作步骤

3.1研究和确定管理方案

围绕患者识别、入档、风险评估、自我管理等主要方面，制定管理方案，确保慢病的干预和管理有效有序。同时，针对当前国内外慢病管理经验，在结合本地实际情况的基础上进行借鉴、总结和创新。

3.2推进患者登记和管理工作

在社区医疗机构的协助下，组织开展病情登记、档案建立和健康管理等服务。针对高风险患者，实施定制化干预方案。

3.3推广自我管理教育计划

通过门诊、课堂和社区活动的形式，加大患者的自我管理方面的宣传和教育工作力度，引导患者树立健康生活方式的观念。

3.4加强医院与社区医疗机构协作

强化医院与社区医疗机构协作机制，加强知识和信息的传递，实现慢病管理资源的共享，为患者提供更好的管理和服务。

4.工作效果评估

每年按照建立的评估指标和标准，对慢病管理工作进行评估和反馈。及时整改不足和不足之处，完善管理方案和流程，提升管理和服务的水平，并将管理经验和贡献进行总结和推广。

5.结论

通过全面加强慢病管理工作，建立完善的管理和服务体系，对于提升患者的生活质量和健康水平，促进健康社会建设都有积极的推动作用。当前，慢病已成为我国人口健康面临的重要问题，对于推进慢病工作，要高度关注，组织开展全方位的管理服务，实现“早发现、早干预、早治疗”的目的。