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申请书

申请人：姓名____，性别____，民族____，出生年月____年____月____日，户籍地址____________，身份证号码________________，联系电话________________，系被申请人的胞妹。

被申请人：姓名____，性别____，民____，出生年月____年____月____日，户籍地址________________，身份证号码________________。

请求事项：

请求人民法院依法指定申请人为被申请人的监护人。

事实和理由：

申请人与被申请人系兄妹关系。被申请人于____年____月____日出生，于____年后的____年间多次发生“脑梗塞”，自发生“脑梗塞”后出现器质性病理、病理生理改变，表现为意识障碍、认知功能受损。

____年____月____日，广东____司法鉴定中心对被申请人的精神状态及民事行为能力进行法医学鉴定，出具《司法鉴定意见书》（编号：____，鉴定意见为：被鉴定人____年来呈植物状态，器质性精神障碍，评定为无民事行为能力。

____年____月____日，____市_人民法院作出（20____）粤19____民特____号民事判决，依法认定被申请人为无民事行为能力人。

被申请人兄妹三人，排行第一，申请人排行第二，另有弟弟_。父亲____于____年____月____日因____在家中病亡；母亲____因年事过高（____岁），身体状况欠佳（患有____疾病），且无经济来源，无法履行监护职责。

为保护被申请人合法权益，代理其参加民事活动、照顾生活起居，申请人与母亲____、弟弟____已就监护事宜达成一致，共同签署《监护权协商同意书》，同意由申请人担任被监护人的监护人。

此致

____市____人民法院

申请人：____（签名）

____年_月_日

附：证据材料清单

1.申请人身份证复印件

2.被申请人身份证复印件

3.广东_司法鉴定中心《司法鉴定意见书》（_号）复印件

4.____市_人民法院（20____）粤19____民特_号民事判决书复印件

5.亲属关系证明（户口簿复印件）

6.《监护权协商同意书》（母亲____、弟弟____签名）

7.被申请人医疗记录复印件