病历书写规范.pptVIP

病历书写规范;病历的定义及分类

病历书写基本规定

《病历书写基本规定》对病历书写时限规定

门（急）诊病历书写内容及规定

病历的排序

单项否决项目;一、病历的定义及分类

;二、病历书写基本规定

;３、病历书写过程中出现错字时，应当用双线应当用双线划在错字上，保留原记录清晰、可辨，并注明修改时间，修改人签名。不得采用刮、粘、涂等措施掩盖或清除本来的字迹。

４、书写应当使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。;二、病历书写基本规定

;二、病历书写基本规定

;二、病历书写基本规定

;二、病历书写基本规定

;三、《病历书写基本规范》对病历书写时限的规定;三、《病历书写基本规范》对病历书写时限的规定;三、《病历书写基本规范》对病历书写时限的规定;三、《病历书写基本规范》对病历书写时限的规定;三、《病历书写基本规范》对病历书写时限的规定;三、《病历书写基本规范》对病历书写时限的规定;三、《病历书写基本规范》对病历书写时限的规定;四、病案首页填写规定;四、病案首页填写规定;四、病案首页填写规定;四、病案首页填写规定;四、病案首页填写规定;四、病案首页填写规定;四、病案首页填写规定;四、病案首页填写规定;四、病案首页填写规定;重要诊断的作用与选择原则;重要诊断的作用与选择原则;眼和附器疾病编码规则;眼和附器疾病编码规则;眼和附器疾病编码规则;对于因创伤引起的盲和视力低下，应注意辨别是近期损伤还是晚期效应。如近期损伤导致的，如：创伤性盲，近期；

S05.9重要体目前外伤状况上。

白内障的分类轴心具有多重性：第一发病时时间，第二为病因

第三为晶体浑浊的形状和部位。;四、病案首页填写规定;四、病案首页填写规定;;四、病案首页填写规定;五、医院病历需规范的部分;五、医院病历需规范的部分;五、医院病历需规范的部分;五、医院病历需规范的部分;五、医院病历需规范的部分;五、医院病历需规范的部分;五、医院病历需规范的部分;五、医院病历需规范的部分;六、门（急）诊病历书写内容及规定;门诊手册封面内容应当包括患者姓名、性别、年龄、工作单位或住址、药物过敏史等

门(急)诊病历记录分为初诊病历记录和复诊病历记录。

初诊病历记录书写内容应当包括就诊时间、科别、主诉、现病史、既往史，阳性体征、必要的阴性体征和辅助检查成果，诊断及治疗意见和医师签名等。;六、门（急）诊病历书写内容及规定;六、门（急）诊病历书写内容及规定;

;六、门（急）诊病历书写内容及规定;七、病历排序;八、病历书写不规范单项否决项目;5、初次病程记录未在患者入院后8小时内完毕

6、初次病程记录中无病例特点、诊断根据、鉴别诊断和诊断计划之一者;7、患者入院48小时内无主治医师初次查房记录、72小时内无副县长主任以上职称医师查房记录

8、医师在交、接班后24小时内未完毕交、接班记录或无交、接班记录;9、24小时内未完毕转出、转入记录或无转出、转入记录

10、对危重症者不按规定期间记录病程

11、疑难或危重病例无科主任或主（副主）任医师查房记录;12、急救记录中无参与者的姓名及上级医师意见

13、无特殊检查、特殊治疗、输血及有创检查、操作知情同意书或无患者/家眷、医师签字;14、中等以上手术无术前讨论记录

15、新开展的手术及大型手术无由科主任或授权的上级医师签名确认;16、无主治及以上的上级医师签名确认诊断方案、手术方案

17、无麻醉记录

18、手术记录未在术后24小时内完毕（缺手术者签名视为24小时内未完毕）;19、无手术记录

20、植入体内的人工材料的条形码未粘贴在病历中

21、无死亡急救记录

22、急救记录未在急救后6小时内完毕;23、缺死亡家眷同意尸检的意见及签字记录

24、缺出院（死亡）记录或未准时完毕出院（死亡）记录;25、无死亡讨论记录

26、产科无新生儿出院记录，无新生儿脚印及性别前后不符

27、缺住院期间对诊断、治疗有重要价值的辅助检查汇报;28、病历中摹仿或替代他人签名

29、缺乏整页病历记录，导致病案不完整;30、涂改病历/伪造病历/拷贝病历导致原则错误，计算机打印的病历无书写者的手工签名

31、无入院记录（实习医师、未经医务科审批书写病历的进修医师代写为无入院记录）;谢谢！！