2025年国家兽医参考试验室候选试验室申请表试行农.docVIP

附件

国家兽医参考实验室候选实验室申请表

(试行）

拟承担病种：

实验室名称：

所属单位:

年月曰

中华人民共和国农业部制

填写阐明

1。本表一式两份，附电子版。

2.本表应该使用Ａ4规格纸张正反两面打印（可正背面打印)并装订。

3。填报的各项内容应该真实、完整、清楚．

4.附证实性材料一份。证实性材料应包含如下材料：（1）实验室所在单位的法人资格证书复印件；（２)实验室资质认证证书复印件;(3)实验室管理体系文件;（４)申请国家兽医参考实验室所涉及动物疫病的病原体属于高致病性动物病原微生物的，还需提供在使用期内的《高致病性动物病原微生物实验室资格证书》复印件；（5）实验室平面布局图;(6）本申请书《实验室能力自评分表》关于情况的证实材料。

5.本表及关于材料邮寄到:北京市农展馆南里11号农业部兽医局科技与国际合作处,邮编:1001２５。电子版发送：ｖetlab＠ａgri。gov.cn，邮件标题采取如下格式:XＸX（单位名称)-拟承担国家ＸＸX参考实验室工作的材料。

?概况表

实验室名称

实验室所在单位

单位法定代表人

地址

联络人及电话

邮编

实验室国家认可证书编号

使用期限

实验室建筑工程验收合格证书编号

农业部高致病性动物病原微生物实验室资格证书编号

使用期限

拟申请从事特定动物疫病名称

实

验

室

基

本

情

况

实验室面积

其中P2／P3面积

总人数

其中实验技术人员

实验室主任

联络电话

生物安全管理负责人

联络电话

实

验

室

主

要

工

作

人

员

简

历

姓名

学历

技术职称

所学专业

生物安全知识培训情况

填表阐明:

1。表中所填实验室名称是指上级机构批复的实验室名称,如取得其余部委授予的相关实验室名称,请另附材料阐明;

2.表中实验室重要人员简历一栏可另加附页。?实验室基本情况自评表

自评内容

自评成果

备注

Ｙ（是)

Ｎ（不是)

一、实验室设施

1。1

＊实验室是否处在一个相对独立（建有屏障或缓冲区)或封闭的区域

1．2

实验室面积与功效室设立

*实验室总建筑面积是否在1500平方米以上

实验室设立是否有如下功效室,布局是否合理:

□解剖室□接样室□样品解决室

□样品保存室□仪器室□档案室

□试剂室□血清学检测室□分子生物学检测室

□病毒检测室□细菌检测室□寄生虫检测室

□病理学检测室□洗涤消毒室□实验器材准备室

□菌（毒)种及样本保藏室□原则品制备室

1。3

内部环境与设施

地面是否平整、防滑，易清洁、不渗水

墙面是否光滑平整

实验台面是否耐化学品和消毒剂的腐蚀、是否防水

门及窗户密闭性是否良好

*分子生物学实验室是否进行了功效分区

*分子生物学实验室各工作区域是否有明确的标记

是否配备应急照明设备

是否有防火设施

是否设洗眼设施

是否设有自动水开关（或肘动、脚踏开关)

重要实验室是否配备空调

１.4

警示标记

实验室入口处明显位置是否贴标有危害级别的生物危害标志

实验室是否设立可明确识别的紧急疏散指示标记

高温高速设备是否设有醒目标警示标记

宝贵精密仪器是否设有醒目标警示标记

菌(毒)种和样本保存处是否设有醒目标警示标记

有毒有害物品处是否设有醒目标警示标记

１。5

个人防护装备

是否按不一样级别的防护规定选择了适当的个人防护装备，如防护服、防护帽、防护眼镜、鞋套、口罩、工作服、手套等

二、仪器设备

2.1

＊实验室是否具备如下设备

□酶标仪□自动洗板机□微量震荡器

□真空检测仪□普通离心机□磁力搅拌器

□生物显微镜□恒温培养箱□生化培养箱

□超声波清洗器□酸度计□超纯水仪

□普通冰箱□自动高压灭菌器□冰柜

□恒温水浴锅□干热灭菌器□通风橱

□电动移液器□多道移液器□单道移液器

□紫外灯□PＣＲ仪□Ⅱ级生物安全柜

□组织匀浆机□电子天平(0.０01g）□电子天平(0．0001g）

□涡旋混匀器□超声波裂解器□梯度PCR仪

□荧光PCR仪□多