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肠内营养下的高血糖管理

肠内营养（EN）是经胃肠道提供代谢需要的营养物质及其他各种营养素的营养支持方式，在临床实践中应用广泛。然而，在肠内营养支持过程中，高血糖是常见的并发症之一，它不仅会影响患者的营养状况和康复进程，还可能增加感染、器官功能障碍等不良事件的发生风险。因此，对肠内营养下的高血糖进行有效的管理至关重要。

肠内营养与高血糖的关系

肠内营养制剂通常含有较高的碳水化合物，快速大量给予肠内营养时，肠道对碳水化合物的吸收增加，导致血糖迅速升高。此外，患者自身的因素也在其中起到重要作用。许多需要肠内营养支持的患者本身存在代谢功能紊乱，如糖尿病、应激性高血糖等。在疾病应激状态下，体内分泌的多种激素如肾上腺素、糖皮质激素、胰高血糖素等增加，这些激素具有拮抗胰岛素的作用，使得胰岛素的敏感性下降，血糖调节机制失衡，从而更容易发生高血糖。

另外，肠内营养的方式和速度也会影响血糖水平。持续滴注肠内营养时，血糖波动相对较小，但如果滴注速度过快，超过了机体的代谢能力，也会导致血糖升高。而间歇性推注或一次性大量给予肠内营养，会使血糖在短时间内急剧上升。

高血糖对患者的不良影响

感染风险增加

高血糖环境有利于细菌和真菌的生长繁殖，同时高血糖还会抑制白细胞的趋化、吞噬和杀菌功能，降低机体的免疫防御能力。在肠内营养患者中，高血糖可增加肺部感染、泌尿系统感染、导管相关性感染等的发生风险，延长患者的住院时间，增加医疗费用。

伤口愈合延迟

高血糖会影响胶原蛋白的合成和血管的生成，导致伤口局部的血液循环和营养供应不足。此外，高血糖状态下细胞的代谢和功能异常，使得伤口愈合过程中的炎症反应、细胞增殖和组织重塑等环节受到影响，从而延缓伤口的愈合。

器官功能损害

长期的高血糖可导致血管内皮细胞损伤，引起微血管和大血管病变，影响心、脑、肾等重要器官的血液灌注和功能。在肠内营养患者中，高血糖还可能加重原有的肝脏和肾脏负担，导致肝功能异常和肾功能损害。

营养状况恶化

高血糖会引起渗透性利尿，导致大量水分和电解质丢失。同时，患者可能出现食欲减退、恶心、呕吐等症状，影响肠内营养的摄入和吸收。此外，高血糖还会促进蛋白质的分解代谢，导致患者的蛋白质储备减少，进一步加重营养不良。

肠内营养下高血糖的评估

血糖监测

定期监测血糖是评估高血糖的关键。对于接受肠内营养的患者，应在开始肠内营养前测量基础血糖水平，之后根据患者的病情和血糖波动情况，制定个体化的血糖监测方案。一般建议在肠内营养开始后的前几天，每天监测血糖47次，包括空腹血糖、三餐后2小时血糖和睡前血糖。当血糖稳定后，可适当减少监测次数，但仍需定期监测。

糖化血红蛋白（HbA1c）

HbA1c反映了过去23个月的平均血糖水平，是评估长期血糖控制情况的重要指标。在肠内营养患者中，检测HbA1c有助于了解患者在肠内营养支持前的血糖控制状况，以及评估肠内营养过程中血糖管理的效果。

胰岛素敏感性评估

可通过计算胰岛素抵抗指数（HOMAIR）等方法评估患者的胰岛素敏感性。HOMAIR=空腹血糖（mmol/L）×空腹胰岛素（mU/L）/22.5，HOMAIR值越高，提示胰岛素抵抗越严重。了解患者的胰岛素敏感性有助于制定合理的血糖管理方案。

其他代谢指标监测

除了血糖和HbA1c外，还应定期监测患者的血脂、肝肾功能、电解质等指标。高血糖常伴有脂代谢紊乱，如甘油三酯升高、高密度脂蛋白胆固醇降低等。监测肝肾功能和电解质有助于及时发现高血糖对肝脏、肾脏和电解质平衡的影响，并采取相应的治疗措施。

肠内营养下高血糖的管理策略

调整肠内营养方案

1.选择合适的肠内营养制剂：对于存在高血糖风险的患者，应选择低糖、高膳食纤维的肠内营养制剂。低糖制剂可以减少碳水化合物的摄入，降低血糖升高的幅度。膳食纤维可以延缓碳水化合物的吸收，改善胰岛素敏感性，有助于控制血糖。此外，一些含有特殊营养成分如ω3脂肪酸、谷氨酰胺等的肠内营养制剂，还具有调节炎症反应、改善免疫功能的作用，对高血糖患者有益。

2.控制肠内营养的剂量和速度：根据患者的营养需求和血糖情况，合理调整肠内营养的剂量和速度。开始肠内营养时，应从小剂量、低速度开始，逐渐增加至目标剂量。持续滴注肠内营养可以使血糖波动相对较小，避免一次性大量给予肠内营养导致血糖急剧升高。一般建议初始滴注速度为2050ml/h，根据患者的耐受情况和血糖反应，每812小时增加2050ml/h，直至达到目标喂养量。

3.调整肠内营养的输注时间：合理安排肠内营养的输注时间也有助于控制血糖。可以将肠内营养分为多次、少量给予，避免在短时间内集中摄入大量碳水化合物。例如，将全天的肠内营养量分为68次给予，每次间隔23小时。

血糖监测与药物治疗

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