真性红细胞增多症诊疗指南（2025年版）.docxVIP

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真性红细胞增多症诊疗指南

（2025年版）

概述

真性红细胞增多症（PolycythemiaVera，PV）是费城染色体阴性的骨髓增殖性肿瘤（myeloproliferativeneoplasms，MPN）中常见的亚型之一，其主要血液学特征为红细胞数量、血红蛋白含量或红细胞比容（HCT）增加，往往同时伴有白细胞和血小板增高，临床上以血栓形成、出血、皮肤瘙痒、微循环障碍以及脾大等为突出表现，部分患者可能进展为骨髓纤维化或急性白血病。

病因和流行病学

国外报道的PV年发病率为(1.0～2.0)/10万，男性（1.46/10万）略高于女性（0.93/10万），无明显的地区和国家差别。中老年患者多见，中位发病年龄为65岁，部分儿童和青年也可发病，中位生存时间约为148.6个月。

JAK2V617F或其他功能性突变（如JAK2第12号外显子）的产生是PV发生、发展的核心驱动力，而外在环境因素、胚系遗传背景以及额外的体细胞突变等对疾病的形成和转归也具有重要影响。

1.JAK2基因突变2005年3月，国际上多个研究小组相继报道在＞95%的PV患者中存在高致病性体细胞突变JAK2V617F，另外约有2%～3%的PV患者存在JAK2基因12号外显子的插入或缺失突变。JAK2V617F突变为一种获得性点突变，为编码序列第1849位碱基由鸟嘌呤变为胸腺嘧啶，导致其编码的第617位氨基酸由缬氨酸变为苯丙氨酸。由于突变发生在被认为具有抑制JH1激酶活性的JH2假激酶域，使得JAK2激酶持续活化，对细胞因子信号呈高反应性，使JAK-STAT传导路径及部分其他信号传导途径异常激活，最终导致细胞过度增殖。

2.其他基因突变PV中的其他基因突变即非驱动基因突变包括：DNA甲基化的改变（TET2、IDH1/IDH2、DNMT3A和KMT2D）、组蛋白结构的改变（ASXL1、EZH2）、信号通路相关（TP53）、剪接因子的改变（SF3B1、SRSF2、U2AF1、ZRSR2）、其他基因突变（CBL、IKZF1）等。非驱动突变当与一种驱动突变结合时，可能会改变疾病的表型、血细胞计数或增加造血干细胞增殖。

3.遗传因素近来对MPN患者全基因组单核苷酸多态性的研究显示出特定的JAK2单体型，将其命名为46/1单体型或GGCC。JAK2单体型46/1与JAK2V617F突变阳性的MPN的发生密切相关，JAK2单体型亦可见于近50%的正常人群中。46/1单体型在JAK2V617F突变阳性的MPN样本中出现频率（80％）远高于JAK2V617F阴性样本。研究发现，JAK2V617F纯合型突变不是随机出现的，当该突变发生在JAK246/1单体型时，更容易发生同源染色体重组而形成单亲二倍体，最终引起纯合型JAK2V617F突变的发生，这成为MPN发生的重要机制。

可遗传的突变或先天易感性综合征可能为PV的形成提供了必要的遗传背景。MPN患者的亲属患PV的风险增加，并且由遗传易感性引起的家族性PV患者与散发病例有着相似的临床表现、症状负荷和疾病演化进程。目前由遗传易感性引起的PV病例所占的确切比例以及确切机制尚不清楚，生殖细胞RBBP6突变以及ATG2B和GSKIP等的生殖细胞内重复也易导致家族性髓系恶性肿瘤。

4.慢性炎症与自身免疫研究表明，慢性炎症在PV中广泛存在，包括炎症因子环境失衡、单核-巨噬系统和髓系来源的抑制性细胞（myeloid-derivedsuppressorcell，MDSC）扩增，以及固有免疫和适应性免疫中的树突状细胞、NK细胞和T细胞等的功能改变。炎症因子水平增高、免疫和炎症相关基因、氧化应激和抗氧化基因功能紊乱以及慢性炎症状态本身都和PV中突变细胞的免疫逃逸紧密相关，甚至导致新的体细胞突变产生。

临床表现

PV一般见于中老年患者，起病较隐匿，很多患者是体检时发现血红蛋白水平和其他血细胞计数增高而诊断，部分患者就诊时可有多血症、瘙痒、头痛、乏力等症状，也有患者确诊前就已发生动静脉血栓或消化系统出血等情况。

1.血栓形成诊断时大约30%PV患者伴随血栓发生，在确诊后PV患者的血栓年发生率为2.5%～5%。一旦PV患者发生动脉或静脉血栓，该类患者的血栓再发生率较高，为8%～19%。血栓的发生与JAK-STAT通路激活后产生的血小板本身功能及代谢异常、异常的免疫反应、血小板与血管内皮细胞之间以及血小板与其他血细胞之间的相互作用有关。血栓预测模型纳入因素为年龄和血栓史，年龄≤60岁且无血栓史为低危，年龄60岁或有血栓史为高危。

2.出血研究发现3%～8.1%的PV患者可以出现出血症状，然而导致出血的原因复杂多样。获得性血管性血友病因子（VWF）多聚体缺乏是最常见的出血原因，VWF抗原和凝血因子Ⅷ检测无异常，而VWF功能评估，如VWF瑞斯托霉素辅因子