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2024年医院管理制度

医院管理制度1

（一）感染管理的组织机构

1、医院内感染管理委员会：医院内感染管理委员会是

以降低医院内感染的发生为目标的行政管理和业务监督机

构。它的主要任务是实施感染控制和管理计划。医院感染管

理委员会主任由业务副院长兼任，其他成员为有关学科的科

主任组成。

2、医院内感染管理办公室：是医院内感染管理委员会

领导下的，直属医务部领导的专职机构。

3、临床科室院内感染管理小组：组长为各科室主任兼

任，另外有一名监控医师和监控护士。

4、医院内感染管理监控员：一般由个科住院总医师和

护士长担任，也可指定专人管理。

（二）各级感染管理组织职责

科室院内感染管理监控员职责

①、在医务部领导下，在医院感染管理办公室的指导下，

做好本科室院内感染管理制度的落实。

②、负责医院内感染的日常检测，结合本科室实际采用

有效的消毒灭菌方法并对医务人员（包括护士、清洁工）进

行有关控制医院内感染的消毒、灭菌、隔离等教育工作、督

促检查本科室工作人员，认真执行消毒、灭菌、无菌操作和

隔离技术等规章制度的落实。

③、及时发现患者中发生的医院感染，协助并督促主管

医师留取标本，使院内感染病例的病原送检率必须达100%

（其他感染的`病原送检率须达60%），填写病历首页并向感

染管理办公室报告，使院内感染漏报率用流动水洗手，开关

最好采用脚踏式、肘式或感应式。

2清洁剂应保持清洁、干燥。

3擦手毛巾应保持清洁、干燥，每日消毒。

2、一次性使用无菌医用器具的管理

①、医院感染管理科（办公室）负责对本单位一次性使

用无菌医用器具的采购、使用管理及回收处理进行监督，并

对购入产品的质量进行监测。

②、医院所购一次性使用无菌医用器具的生产厂家应具

有中华人民共和国医疗器械注册或生产许可证及卫生许可

证。

③、医院采购部门每次购置必须进行质量验收，定货合

同、发货地点及贷款汇寄帐号与生产企业相一致。并查验每

一批号产品检验合格证、生产日期及失效期，随机进行产品

生物及热原抽检。

④、医院采购部门专人负责建立登记帐册，记录每次定

货与到货时间、产品名称、数量、规格、单价、产品批号、

失效期、供需双方经办人姓名等。

⑤、严格保管，库房库存，阴凉干燥，通风良好，存放

于地板架上，离地面20公分。不得将包装破损、失效、霉

变的产品发放至使用部门。

⑥、使用科室不得擅自购进、更换一次性使用医疗器具，

对一次性使用医疗器具应计划领取，使用前检查单包装有无

破损、失效、产品有无不洁净等。

⑦、使用时若发生热原反应，物理性、化学性变化，感

染或有关医疗事件，必须留下样本，按规定登记发生时间、

种类、临床表现、处理结果；所涉及一次性无菌医用器具的

生产单位、产品名称、生产日期、批号及供货单位、供货日

期等，及时上报。

⑧、一次性使用注射器、输液（血）器等无菌医用器具

用后，实行无害化处理，严禁重复使用和回流市场。

3、抗菌药物应用的管理

①建立健全全院抗菌药物应用的管理网络，加强抗菌药

物应用的宏观调控和管理。

②根据本院用药特点制定相应的《抗菌药物应用管理制

度》。

③定期组织抗菌药物应用的相关人员、管理人员进行有

关有针对性的培训。

④医院应指定一名抗菌药物专家或有抗菌药物应用经

验的医师，负责全院抗菌药物应用的管理与咨询。

⑤对各级医师、护士、医技人员和管理人员的抗菌药物

应用管理的要求：

1、上述人员应主动学习抗菌药物应用的知识，并接受

相关的培训。

2、医师应掌握合理应用抗菌药物的各种理论知识，用

药前应送标本，根据细菌培养和药敏试验结果、药代动力学、

药效动力学和药物经济学等，严格掌握适应症，合理选用药

物。

3、护士应了解各种抗菌药物的药理作用、抗菌谱和配

制要求，准确执行医嘱，并观察病人用药后的反应；积极配

合医师做好各种细菌培养标本的留取和送检工作，提醒医师

在应用抗菌药物前，原则上都应送细菌培养标本。

4、药房应执行抗菌药物管理的规章制度；定期向临床

医务人员提供有关抗菌药物的信息。

5、管理部门按照抗菌药物的管理制度定期进行核查与

信息