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等级医院评审医务人员应知应会材料

一、医院评审概述

医院评审是对医院的综合评价，旨在提高医疗服务质量、保障医疗安全、促进医院科学管理和持续发展。等级医院评审是根据医院的功能、任务、设施条件、技术水平、医疗服务质量等方面进行综合评价，将医院分为不同的等级，如一级、二级、三级医院，每级医院又分为甲、乙、丙等。评审过程严格、全面，涉及医院的各个方面，包括医疗管理、医疗质量、护理服务、医院感染控制、药事管理、后勤保障等。

二、医疗质量管理

（一）核心制度

1.首诊负责制度

首诊医师对所接诊患者，特别是对急、危、重患者的检查、诊断、治疗、转科和转院等工作负责到底。当遇到非本专业疾病或多科疾病时，首诊医师应邀请相关科室会诊，并负责协调处理。在未明确诊断前，首诊医师不得推诿患者。例如，急诊科接诊一位胸痛患者，首诊医师应立即进行初步检查和评估，判断可能的病因，若考虑为心血管疾病，应及时请心内科会诊，共同制定诊疗方案。

2.三级查房制度

（1）住院医师查房：负责对所管患者进行全面检查，观察病情变化，书写病程记录。一般每日至少查房2次，对新入院患者，应在入院后8小时内进行首次查房。

（2）主治医师查房：对所管患者进行系统检查和病情分析，提出诊疗意见。一般每周查房2-3次。

（3）主任医师（或副主任医师）查房：解决疑难病例的诊断和治疗问题，指导下级医师工作。一般每周查房1-2次。查房时，上级医师应认真听取下级医师的汇报，对患者进行详细检查，对诊疗方案进行评估和调整。

3.会诊制度

当患者病情超出本科室诊疗范围时，应及时申请会诊。普通会诊应在24小时内完成，急会诊应在10分钟内到达现场。会诊医师应认真负责，详细了解患者病情，提出会诊意见。申请会诊科室应积极配合会诊医师的工作，及时将会诊意见落实到患者的治疗中。例如，外科患者出现不明原因的呼吸困难，外科医师应及时申请呼吸内科会诊，呼吸内科医师应尽快赶到现场，进行相关检查和评估，提出会诊意见，如是否需要进一步检查、调整治疗方案等。

4.分级护理制度

根据患者的病情轻重程度，将护理级别分为特级护理、一级护理、二级护理和三级护理。

（1）特级护理：适用于病情危重，随时可能发生病情变化需要进行抢救的患者。护理人员应严密观察患者的生命体征、病情变化，随时做好抢救准备，严格执行各项护理操作和医嘱。

（2）一级护理：适用于病情趋向稳定的重症患者。护理人员应每小时巡视患者一次，观察病情变化，根据医嘱实施治疗和护理措施。

（3）二级护理：适用于病情稳定，仍需卧床的患者。护理人员应每2小时巡视患者一次，观察病情变化，协助患者进行生活护理。

（4）三级护理：适用于病情较轻，生活能基本自理的患者。护理人员应每3小时巡视患者一次，进行健康指导。

5.疑难病例讨论制度

对于诊断不明确、治疗效果不佳或病情复杂的病例，应组织疑难病例讨论。讨论由科主任或具有高级专业技术职务任职资格的医师主持，相关人员参加。讨论前，主管医师应详细介绍患者的病情、检查结果、治疗经过等。讨论中，参会人员应充分发表意见，分析病情，提出诊断和治疗方案。讨论结束后，应形成详细的讨论记录。例如，某患者长期发热，多种检查未能明确病因，科室应组织疑难病例讨论，邀请感染科、风湿免疫科等相关科室专家参加，共同分析病情，制定进一步的检查和治疗方案。

6.死亡病例讨论制度

患者死亡后，应在一周内组织死亡病例讨论。讨论由科主任主持，医护人员参加。主管医师应汇报患者的病情、治疗经过、死亡原因等。参会人员应分析诊疗过程中的经验教训，提出改进措施。死亡病例讨论应形成书面记录，存入病历档案。例如，某患者因急性心肌梗死死亡，通过死亡病例讨论，分析在诊断、治疗过程中是否存在不足之处，如是否及时进行了溶栓或介入治疗等，以便今后改进工作。

7.手术分级管理制度

根据手术的难易程度、风险程度和复杂程度，将手术分为四级。一级手术是指风险较低、过程简单、技术难度低的手术；二级手术是指有一定风险、过程复杂程度一般、有一定技术难度的手术；三级手术是指风险较高、过程较复杂、技术难度较大的手术；四级手术是指风险高、过程复杂、技术难度大的手术。手术医师应根据其技术职称和手术权限开展手术。低年资住院医师可在上级医师指导下开展一级手术；高年资住院医师可开展一级手术；低年资主治医师可开展二级手术；高年资主治医师可开展部分三级手术；低年资副主任医师可开展三级手术；高年资副主任医师和主任医师可开展四级手术。手术前，手术医师应严格掌握手术适应证和禁忌证，做好充分的术前准备。

8.术前讨论制度

对于重大、疑难、新开展的手术，应进行术前讨论。讨论由科主任或具有高级专业技术职务任职资格的医师主持，手术医师、麻醉医师、护士等相关人员参加。讨论内容包括患者的病情、诊断、手术