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老年上消化道出血急诊诊疗专家共识(2025)

引言

上消化道出血是指屈氏韧带以上的消化道，包括食管、胃、十二指肠和胰、胆等病变引起的出血，以及胃空肠吻合术后的空肠病变出血。老年上消化道出血患者在生理、病理及临床特征等方面与非老年患者存在差异，其病情复杂、病死率高。为提高老年上消化道出血的急诊诊疗水平，制定本专家共识。

流行病学

随着人口老龄化的加剧，老年上消化道出血的发病率呈上升趋势。老年患者常伴有多种基础疾病，如心血管疾病、慢性阻塞性肺疾病、糖尿病等，这些基础疾病会影响患者的凝血功能、胃肠道黏膜的修复能力，增加出血的风险和治疗的难度。此外，老年患者对药物的耐受性和反应性与年轻人不同，在药物治疗时需要更加谨慎。

病因

1.消化性溃疡：仍然是老年上消化道出血的主要原因之一。老年患者的消化性溃疡症状可能不典型，常无明显的周期性和节律性上腹痛，而以出血为首发表现。长期服用非甾体类抗炎药（NSAIDs）、糖皮质激素等药物会增加老年患者消化性溃疡出血的风险。

2.食管胃底静脉曲张破裂出血：多见于肝硬化患者。老年肝硬化患者肝功能储备差，静脉曲张破裂出血后不易止血，且容易出现肝性脑病、肝肾综合征等并发症，预后较差。

3.急性胃黏膜病变：各种应激因素，如严重创伤、感染、大手术、脑血管意外等，可导致老年患者胃黏膜屏障功能受损，引起急性胃黏膜病变出血。此外，NSAIDs等药物的使用也是急性胃黏膜病变的常见原因。

4.胃癌：老年患者胃癌的发病率较高，胃癌组织侵犯血管可引起出血。早期胃癌出血症状可能较轻，容易被忽视，而进展期胃癌出血往往较为严重。

5.其他原因：食管贲门黏膜撕裂综合征、血管畸形、Dieulafoy病等也可导致老年上消化道出血，但相对少见。

临床表现

1.呕血与黑便：是上消化道出血的特征性表现。呕血多呈棕褐色或咖啡渣样，若出血量大、速度快，呕血可呈鲜红色或伴有血块。黑便呈柏油样，黏稠而发亮。若出血量大，血液在肠道内停留时间短，粪便可呈暗红色甚至鲜红色。

2.失血性周围循环衰竭：出血量较大时，患者可出现头晕、心慌、乏力、出汗、口渴、黑矇或晕厥等症状。严重者可出现休克，表现为面色苍白、皮肤湿冷、脉搏细速、血压下降、尿量减少等。

3.贫血：急性大量出血后，患者可出现失血性贫血。在出血早期，由于血液浓缩，血红蛋白浓度、红细胞计数和血细胞比容可无明显变化，一般经34小时后才出现贫血表现。

4.发热：大量出血后，多数患者在24小时内出现低热，体温一般不超过38.5℃，可持续35天。发热机制可能与循环血量减少、周围循环衰竭导致体温调节中枢功能障碍等因素有关。

5.氮质血症：上消化道出血后，血液中的蛋白质在肠道内被分解吸收，可导致血尿素氮升高，称为肠源性氮质血症。一般在出血后数小时开始上升，2448小时达到高峰，34天恢复正常。若血尿素氮持续升高或下降后再次升高，应考虑继续出血或有新的出血。

诊断

1.病史采集：详细询问患者的既往病史，包括有无消化性溃疡、肝硬化、胃炎等疾病史，是否长期服用NSAIDs、糖皮质激素等药物，近期有无严重创伤、感染等应激因素。了解出血的情况，如呕血或黑便的次数、量、颜色等，以及是否伴有头晕、心慌、乏力等症状。

2.体格检查：全面的体格检查有助于判断出血的严重程度和可能的病因。注意患者的生命体征，如体温、脉搏、呼吸、血压等，观察有无面色苍白、皮肤湿冷、精神萎靡等休克表现。检查腹部有无压痛、反跳痛、肌紧张，肝脾是否肿大，有无腹水等。此外，还应检查有无蜘蛛痣、肝掌等肝硬化的体征。

3.实验室检查

血常规：动态观察血红蛋白浓度、红细胞计数和血细胞比容的变化，有助于判断出血的程度和是否继续出血。

凝血功能检查：检测凝血酶原时间（PT）、活化部分凝血活酶时间（APTT）、纤维蛋白原等指标，了解患者的凝血功能状态。

肝肾功能检查：了解患者的肝功能和肾功能情况，对于判断病因和评估病情严重程度有重要意义。血尿素氮升高提示可能存在上消化道出血，同时肝功能异常有助于诊断肝硬化等疾病。

血型和交叉配血：对于可能需要输血的患者，应及时进行血型和交叉配血试验。

4.内镜检查

胃镜检查：是诊断上消化道出血病因的首选方法。一般在出血后2448小时内进行急诊胃镜检查，可直接观察食管、胃和十二指肠黏膜病变的情况，明确出血的部位和病因，并可在直视下进行止血治疗。

结肠镜检查：对于怀疑下消化道出血或上消化道出血原因不明的患者，可考虑进行结肠镜检查，以排除下消化道病变。

5.影像学检查

X线钡餐检查：主要适用于有胃镜检查禁忌证或不愿意接受胃镜检查的患者。但X线钡餐检查对诊断急性上消化道出血的准确性不如胃镜检查，且不能进行止血治疗。

CT血管造影（CTA）：对于怀疑血管畸形、肿瘤等病