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急性脑卒中的院前识别及急诊评估处理

急性脑卒中，包括缺血性脑卒中和出血性脑卒中，是一种具有高发病率、高致残率和高死亡率的急性脑血管疾病。及时准确的院前识别以及科学有效的急诊评估处理对于改善患者预后至关重要。

院前识别

院前识别是急性脑卒中救治的关键第一步，能够为后续的治疗争取宝贵时间。

症状识别

1.面部不对称：让患者微笑，观察其面部是否对称。如果一侧面部下垂、鼻唇沟变浅、口角歪斜，这可能是急性脑卒中的表现。这是因为脑部神经受损，导致面部肌肉控制出现问题，使得面部两侧肌肉运动不协调。

2.肢体无力或麻木：让患者举起双臂，持续10秒钟。若一侧手臂无法维持抬起的姿势，或明显下垂，提示可能存在肢体无力。肢体麻木也是常见症状，患者可能会感觉一侧肢体，如手、脚或整个半身有麻木感、刺痛感或感觉减退。这是由于脑部血管病变影响了神经传导通路，导致肢体运动和感觉功能异常。

3.言语不清：让患者重复一句简单的话，如“今天天气很好”。若患者说话含糊不清、词不达意或无法完整重复，说明存在言语障碍。言语中枢位于大脑特定区域，当该区域因脑卒中受损时，就会出现言语表达和理解困难。

4.头痛：出血性脑卒中患者常常伴有剧烈头痛，这种头痛可能是突然发作，且程度较重，难以忍受。头痛的原因可能是颅内血管破裂，血液刺激脑膜或引起颅内压升高所致。

5.眩晕、呕吐：患者可能突然感到天旋地转，站立不稳，同时伴有恶心、呕吐。这可能是后循环脑卒中影响了脑干或小脑的平衡和协调功能，导致眩晕和呕吐反射异常。

快速评估工具

1.FAST评估法

Face（面部）：观察患者微笑时面部是否对称，一侧面部是否下垂。

Arms（手臂）：让患者举起双臂，看是否有一侧手臂无力下垂。

Speech（言语）：听患者说话是否清晰，有无言语含糊或表达困难。

Time（时间）：一旦发现上述任何异常表现，应立即记录时间，并尽快拨打急救电话。FAST评估法简单易行，能够在短时间内初步判断患者是否可能患有急性脑卒中。

2.Cincinnati院前卒中量表：除了评估面部、手臂和言语外，还增加了对患者睁眼和闭眼动作的观察。该量表通过对多个项目的综合评估，提高了院前识别急性脑卒中的准确性。

急诊评估

患者被送达急诊科后，需要进行全面、系统的评估，以明确诊断、判断病情严重程度并制定合理的治疗方案。

病史采集

详细询问患者的病史对于诊断和治疗至关重要。了解患者的发病时间、症状起始情况、症状进展过程，如是否突然起病、症状是逐渐加重还是突然恶化等。询问患者既往是否有高血压、糖尿病、心脏病、高血脂等基础疾病，这些疾病是急性脑卒中的重要危险因素。还需了解患者是否有吸烟、饮酒等不良生活习惯，以及家族中是否有脑卒中病史。

体格检查

1.生命体征检查：测量患者的体温、脉搏、呼吸、血压。高血压是急性脑卒中常见的伴随症状，血压过高可能会加重脑出血或影响脑灌注；呼吸异常可能提示脑干受损或肺部并发症。

2.神经系统检查

意识状态评估：常用格拉斯哥昏迷量表（GCS）来评估患者的意识水平。该量表从睁眼反应、言语反应和肢体运动三个方面进行评分，总分为15分，分数越低表示意识障碍越严重。

瞳孔检查：观察瞳孔的大小、形状、对光反射等。双侧瞳孔不等大、对光反射迟钝或消失可能提示颅内病变，如脑疝形成。

肢体运动和感觉检查：检查患者四肢的肌力、肌张力，判断是否存在肢体瘫痪。同时，通过轻触、针刺等方法检查患者肢体的感觉功能，确定感觉障碍的范围和程度。

反射检查：检查生理反射，如膝反射、跟腱反射等，以及病理反射，如巴宾斯基征。病理反射阳性提示神经系统受损。

实验室检查

1.血常规：了解患者的血红蛋白、白细胞、血小板等指标。贫血可能影响脑氧供应，白细胞升高可能提示感染，血小板异常可能与凝血功能有关。

2.凝血功能检查：包括凝血酶原时间（PT）、活化部分凝血活酶时间（APTT）、纤维蛋白原等。评估患者的凝血状态，对于判断是否适合溶栓治疗或使用抗凝药物非常重要。

3.血糖：高血糖或低血糖都可能影响患者的神经功能，且高血糖是急性脑卒中的不良预后因素之一。因此，及时检测血糖并进行相应处理十分必要。

4.肝肾功能、电解质：了解患者的肝肾功能和电解质平衡情况，为后续治疗提供参考。肝肾功能异常可能影响药物的代谢和排泄，电解质紊乱可能导致心律失常等并发症。

影像学检查

1.头颅CT：是急诊评估急性脑卒中的首选影像学检查方法。它能够快速、准确地鉴别缺血性脑卒中和出血性脑卒中。在发病早期，CT平扫可以发现脑出血的高密度影，对于指导治疗方案的选择具有重要意义。对于缺血性脑卒中，虽然在发病数小时内CT可能无明显异常表现，但可以排除脑出血，为溶栓治疗提供依据。

2.头颅MRI：对早期缺血性脑卒中的诊断更为敏感，能够发现CT难以显示的微小梗死灶。弥散加权成像（D