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应知应会手册医疗篇医疗篇核心制度流程

首诊负责制度

首诊负责制度是医疗核心制度的基础，它要求第一位接诊医师（首诊医师）对其所接诊患者，特别是对急、危、重患者的检查、诊断、治疗、会诊、转诊、转科、转院等工作负责到底。

1.适用范围：适用于所有来医院就诊的患者，包括门急诊患者和住院患者。在患者就诊过程中，无论是否属于本科室疾病范畴，首诊医师都应认真负责地进行诊治。

2.首诊医师职责

-详细问诊与检查：首诊医师必须详细询问患者病史，进行全面的体格检查，并根据病情需要进行必要的辅助检查，以明确诊断。例如，对于一位因腹痛就诊的患者，首诊医师应询问腹痛的部位、性质、持续时间、伴随症状等，同时进行腹部触诊、听诊等检查，必要时安排血常规、腹部超声等检查。

-诊断与治疗：根据检查结果，首诊医师要及时做出初步诊断，并给予相应的治疗。对于病情较轻、诊断明确的患者，可直接进行治疗；对于病情复杂或诊断不明确的患者，应组织相关科室会诊或进一步检查。

-病情告知：首诊医师要向患者或其家属详细告知病情、诊断、治疗方案及可能的预后等情况，取得患者或其家属的理解和配合。例如，对于一位被诊断为肺炎的患者，医师应告知患者肺炎的病因、治疗方法（如使用抗生素）、治疗周期以及可能出现的并发症等。

-转诊与转科：如果患者的病情超出本科室的诊治范围，首诊医师应及时请相关科室会诊。若会诊后仍无法解决问题，首诊医师要负责联系转诊或转科事宜，并做好转诊或转科前的各项准备工作，如书写转诊或转科记录、安排护送人员等。

3.特殊情况处理

-急危重症患者：对于急危重症患者，首诊医师应立即进行抢救，同时通知上级医师或相关科室会诊。在抢救过程中，要密切观察患者的病情变化，及时调整治疗方案。例如，对于一位心跳骤停的患者，首诊医师应立即进行心肺复苏，并呼叫麻醉科、重症医学科等相关科室的医师进行会诊和协助抢救。

-多科疾病患者：当患者患有多种疾病时，首诊医师应全面考虑患者的病情，先处理危及生命的疾病，同时兼顾其他疾病的治疗。对于需要多科室协作治疗的患者，首诊医师要负责组织相关科室进行联合会诊，制定综合治疗方案。

三级查房制度

三级查房制度是保证医疗质量和医疗安全的重要措施，它包括主任医师（或副主任医师）查房、主治医师查房和住院医师查房。

1.主任医师（或副主任医师）查房

-查房频率：每周至少查房2次，对于新入院的急危重症患者，应在24小时内进行查房。

-查房内容：主任医师（或副主任医师）查房时，要对患者的诊断、治疗方案、病情变化等进行全面评估。检查下级医师的病历书写质量，包括病史采集的完整性、体格检查的准确性、诊断和治疗的合理性等。对疑难病例进行讨论，提出进一步的检查和治疗意见。例如，对于一位诊断不明确的患者，主任医师（或副主任医师）会详细询问患者的病史，重新进行体格检查，组织相关科室会诊，综合分析各项检查结果，制定出合理的诊断和治疗方案。

-教学指导：在查房过程中，主任医师（或副主任医师）要对下级医师进行教学指导，讲解疾病的发病机制、诊断要点、治疗原则等知识，提高下级医师的业务水平。

2.主治医师查房

-查房频率：每天至少查房1次。

-查房内容：主治医师查房时，要对新入院患者进行系统的检查和评估，确定诊断和治疗方案。对病情变化的患者进行分析，调整治疗方案。检查住院医师的病历书写和医嘱执行情况，及时纠正存在的问题。例如，对于一位术后患者，主治医师会检查伤口愈合情况、生命体征变化等，根据患者的恢复情况调整抗生素的使用和饮食方案。

-病情汇报：主治医师要向主任医师（或副主任医师）汇报患者的病情变化和治疗进展情况，听取上级医师的意见和建议。

3.住院医师查房

-查房频率：每天至少查房2次，分别在早晨和下午进行。

-查房内容：住院医师要密切观察患者的病情变化，包括生命体征、症状、体征等，及时发现问题并处理。负责患者的日常诊疗工作，如开医嘱、书写病程记录等。认真执行上级医师的治疗方案，及时向主治医师汇报患者的病情变化。例如，住院医师在早晨查房时，会询问患者夜间睡眠情况、有无新的不适症状等，检查患者的生命体征，根据病情变化调整护理级别等。

会诊制度

会诊制度是解决疑难病症、提高医疗质量的重要手段，它包括科内会诊、科间会诊、全院会诊和院外会诊。

1.科内会诊

-适用情况：凡遇疑难病例、重大手术或病情复杂的患者，应及时组织科内会诊。

-会诊组织：由经治医师提出申请，科主任或上级医师主持，本科室医师参加。

-会诊内容：会诊时，经治医师要详细汇报患者的病史、症状、体征、检查结果等情况。与会医师要对患者的病情进行讨论，