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模板工程安全验收记录

工程名称：施工单位：广西建工联合建设

模板类型木胶合板验收部位

验收日期年月日验收人员(安全员、技术、监理)

检查项目验收记录

1、有施工方案，编制人、审核、人（工程

施工方案师）签字。

与交底2、砼浇筑有针对性的安全措施。

3、作业前有交底，交底人、接受交底人签字齐全。

砼模板的支撑系统有准确的计算书，现场支撑系统符合方案

支撑系统

及验收规范要求。

支撑模板的主立杆采用碗扣式脚手架，有合格证、检测报告，

支柱稳定

立柱稳固，搭设符合规范要求。

施工荷载模板上施工荷载未超载规定，堆料均匀，不。

该部位的模板安装工程符合《JGJ59-2011》的标准、有关规

施工单位检

范规定及施工方案的要求，自评合格。

查评定结果

安全员：项目技术：

监理单位检

位的模板安装工程符合要求，经验收合格。

查评定结果

监理工程师：

注意：

1、一般模板工程，项目技术组织专职安全员、班组长对现场进行验收，自验合

格后，请监理进行联合验收，监理工程师签字；

2、如果是高支模，必须由工程师组织项目部及监理一起验收，必须由总监

理工程师签字。

3、如果性非常大的，由公司主管安全的部门组织验收，参与的人员都必须签字。