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休克病人的观察及护理红河州第一人民医院高云丽2017年9月29日

休克是什么？是晕过去了吗？

血压下降？

休克的分期及临床表现休克的概述休克的病情观察休克的定义休克的护理休克病因及分类目录

临床各科严重疾病常见的一种并发症主要表现有：血压下降，收缩压降至90mmHg以下，脉压差小于20mmHg，面色苍白，四肢湿冷和指端紫绀，浅表静脉萎陷，脉搏细弱，全身无力，尿量减少，烦躁不安，反应迟钝，神智模糊，甚至昏迷等。12一、休克的概述

二、休克的定义指机体在各种有害因子侵袭时发生的一种以全身有效循环血量下降，组织血液灌流量减少为特征，进而有细胞代谢和功能紊乱及器官功能障碍的病理过程。

休克发生的动因心泵功能正常正常血液循环血容量充足血管容量正常

休克发生的动因血管功能障碍血容量↓↓心泵功能障碍休克

休克的本质是有效循环血量骤减。当机体处于健康状态时，上述三个因素维持一种动态平衡，身体各部分有足够的血液来维持正常的功能。当一个因素丧失正常功能时，其它两个功能会产生代偿，以维持血液循环。然而当一个或一个以上因素功能失调，可导致有效循环血量急剧下降，造成全身组织血液灌注不足，进而有细胞缺氧和全身组织灌注不足，而使人体进入休克状态。

休克的病因01失血与失液（二）烧伤创伤（四）感染过敏（六）强烈神经刺激心脏和大血管病变02三、休克的病因与分类

失血与失液01烧伤02创伤03过敏04感染05强烈神经刺激06心脏和大血管病变07低血容量性08血管源性09心源性10（二）休克的分类

心脏输出量减少，血压下降外周血管收缩静脉回流减少失血、失液、烧伤等引起的血容量急剧减少交感神经+组织灌流量减少12345低血容量性休克

感染、过敏、强烈的神经刺激引起血管床容积增大01有效循环血量相对不足02回心血量减少、组织灌流不足03血管源性休克

有效循环01血量减少02组织灌注减少03心输出量减少心肌梗死、心肌病、严重心律失常、或急性心脏压塞、心脏射血受阻等04心源性休克

四、休克的分期及临床表现休克早期表现：在原发病症状和体征为主情况下，出现轻度的兴奋征象：意识尚清，但焦虑烦躁，精神紧张，诉口渴、皮肤苍白，口唇、甲床轻度发绀，伴恶心呕吐，心率加快，呼吸频率增加，脉细述，血压尚正常，甚至正常或稍低，脉压缩小，尿量减少。（一旦血压减低，往往已非早期），处理得当，休克容易恢复。

四、休克的分期及临床表现休克中期表现：患者烦躁，意识不清，呼吸表浅，口渴明显，四肢温度降低，心音低钝，脉细速而弱，血压低于80mmHg，或测不出，脉压小于20mmHg，皮肤湿冷发花，尿少或无尿；如原有高热病人体温骤降，大汗，血压骤降，意识由清晰转为模糊，亦提示休克进入中期。

四、休克的分期及临床表现休克晚期表现：病人出现意识模糊，或昏迷，皮肤粘膜出现瘀点、瘀斑，四肢厥冷，心音弱、呼吸不规则、尿少或无尿、体温不升、血压测不出，并发DIC者，可出现出血倾向，此期患者常发MODS导致死亡。

分期休克早期休克期休克晚期神志清醒烦躁不安表情淡漠迟钝模糊甚至昏迷口渴明显很明显非常明显皮肤黏膜苍白、发凉发绀、发冷紫斑、厥冷脉搏＜100次/分有力100～120次/分速而细弱，摸不清血压血压正常脉压缩小血压下降脉压小收缩压＜70mmHg或测不到周围循环正常表浅V塌陷CAP充盈迟缓表浅V塌陷CAP充盈非常迟缓尿量正常或减少尿少尿少或无尿失血量＜800ml（20%）800-166ml＞1600ml（＞40%）

五、休克患者的病情观察重要性意识状态生命体征精神状态皮肤、粘膜、甲床中心静脉压出入量了解病情的严重程度判断抢救实施的效果

意识状态一般分为嗜睡、意识模糊、昏睡、昏迷（浅昏迷和深昏迷）意识状态是大脑功能活动的综合表现，可反应脑组织灌流情况，若病人由表情淡漠转为对答自如，则提示病情好转。意识状态五、休克患者的病情观察

五、休克患者的病情观察生命体征生命体征的观察在病情观察中占重要地位，当机体患病时，生命体征的变化最为敏感。

五、休克患者的病情观察生命体征—体温腋温的正常值36～37℃。每四小时测一次，低于正常时要保温，高温时应给予物理降温，避免体温骤降，以免虚脱加重休克。

五、休克患者的病情观察（2）生命体征—P、R、BP密切观察P、R、BP变化，根据病情15～30分钟测量一次。正常范围：P:60～100次/分R:16～20次/分BP:收缩压90～139mmHg舒张压60～89139mmHg脉压：30～40mmHg

呼吸＞30次/分或＜8次/分，表示病情危重。呼吸：休克时脉搏细速出现在血压下降之前。脉搏：CBAD五、休克患者的病情观察

五、休克患者的病情观察血压