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病历书写与质量控制;01基本要求0;一、基本要求;病历是指医务人员在医疗活动过程;客观真实准确及时完整规范基本原;病历书写应当使用中文，通用的外;患者的知情权来源于法律赋予公民;三级检诊制度：危重患者24小时;需要特殊检查、诊疗的，应有本院;病历文书=法律文书制作的合法性;二、注意的问题;DCBA、文字表述水平差、不全;诊疗计划粗01上级查房浅02病;未体现“三要素”，不能引出主要;输尿管结石术后发热发热特点、伴;全身多发伤本次住院行“左侧肩锁;病例特点不突出初步诊断不完整诊;慢性骨髓炎;发热待查讨论分析及诊疗计划不能;黄疸待查计划没有体现对黄疸原因;对病危患者应当根据病情变化随时;血尿待查入院时血尿、贫血、感染;患者多发伤，以胸6、7椎体爆裂;特重度烧伤、复合伤病情危重程度;手术前会诊记录2011-5-2;危急值分析过于片面，泰能的选用;脑出血转科;病情变化不详细；病情变化无分析;3手术记录手术名称不完整手术经;小脑肿瘤术后复发术前讨论术前讨;尿道狭窄术前小结围手术期注意事;1岁小儿特重度烧伤手术记录手术;膀胱癌术后首次病程记录各种引流;诊治经过高度概括01出院诊断主;2岁小儿，烫伤30%，住院66;七、死亡记录以死亡方式、直接死;12543?缺“入院时情况;根本死亡原因（ICD-10）;八、死亡讨论记录死亡原因和影响;三、病历质量控制疗质量控制就;无标题;病历首页01入院病历02在院病;2重点手术非预期再手术病例3危;终末质控重点疾病住院死亡病例重;病历质控标准（2014版）单项;首次病程记录无无分析讨论、鉴别;无标题;一类错误发现3天之内由经治医师;不同的背景颜色区别病历目前状态;医学是科学，必须认真对待，什么;1医生面对的不是疾病，而是病人;无标题
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