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2025年第四季度医疗质量检查情况通报

四季度，有院长原天平、业务副院长郜春龙先后六次带队深入各科室进行医疗质量检查，发现日常医疗活动中存在不少问题。为使各科能将工作中存在的缺点及时纠正，现将检查结果通报如下：

一．医疗质量中存在的共性问题：

（一）病历中的问题：

1、电子病历打印存在个别病历不能实时打印。

2、病历及病程书写不及时，病程记录中病情及辅助检查结果不进行分析。

3、科主任查房记录太简单，科主任查房所讲内容没有进行认真记录（主要指疑难、危重病人），没有反映出科主任查房的意义和价值，有的病历中没有科主任查房记录。

4、医患沟通不到位，医患沟通书填写不全。

5、个别科室化验单异常未用红笔进行标记。

6、用药、检查仍存在不合理现象。

（二）三级医师查房制度执行差

个别病历未体现出三级医师查房，从而影响了整体医疗水平的提高。三级查房质量不高、无实质内容。

危重、疑难、死亡病例讨论记录不祥

很多危重、疑难、死亡病例讨论流于形式，最后讨论结果总结性不强，有的内容和病历中记录不符合，还有部分未讨论。

质控活动及记录情况

全院大多数科室质控小组活动没有实质内容。有的科室虽有质控记录，但内容虚假，不是实际操作以后的记录，所以质量控制了，而医疗质量却没有提高，仍在原地踏步。

二各科医疗质量中的个性问题

（一）内科：1、有的病历首次病程记录和大病例入院7-8天还空缺；2、个别病历中有不规范术语如“讲话欠利”等；3、有的病历住院9天仍无主任查房；4、有的危重病人无讨论记录。

（二）外科、骨科：1、住院期间异常辅助检查，不复查；2、手术记录简单，术中情况记录不细致；3、在病程中换药记录缺如；4、病历中辅助检查报告单排列顺序零乱；5、手术安全核查表、手术风险评估表手术医师未签字；6、住院时间长的病人无阶段小结。

（三）妇产科：1、首次病程中病史不详细，体格检查不细致；2、医嘱中下病危，但无病危病例讨论记载；3、医嘱中药品使用商品名。

（四）辅助科室：普遍存在问题是就诊病人登记项目不全，报告单双签名执行的不好，个别报告单书写不规范。

三、整改措施

?各科室将针对上述存在问题及类似情况认真检查落实，并迅速纠正。加强科室质控小组活动，把医疗质量放在工作首位。