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农村医疗问题调查表

干部作风教育实践活动、医疗服务质量满意度调查表

尊敬的患者或家属，您好：

为努力开展好干部作风教育实践活动，全面评价和提高医护工作质量，

让您在我院就诊期间能享受到更好的服务，请在您认可的一栏打“√”，并提出您宝贵的建议和意见。谢谢合作。

一、您对医院公共卫生服务是否满意：

1、满意

2、不满意

3、意见或建议：

二、您对我院科室主任、共产党员的服务态度是否满意，

1、满意

2、不满意

他们是否起到了模范带头作用：

1、是

2、否意见或建议：

三、在您就诊过程中，您所接触的医务人员是否做到了廉洁行医：

1、是

2、否

3、意见或建议：

四、您认为我院环境综合整治情况如何：

1、好

2、不好

3、意见或建议：

五、您对所接触的医护人员服务是否满意：

1、满意

2、不满意不满意科室或原因：______________

六、您对药房、检验科、放射科、b超室等医技科室的服务是否满意：

1、满意

2、不满意不满意的原因：___________________

七、您对挂号、收费、社保报销等窗口科室的服务是否满意：

1、满意

2、基本满意

3、不满意不满意的原因：

八、您对环境卫生、秩序维护、便民设施、保障供应等后勤服务是否满意：

1、满意不满意不满意的原因：

九、您对医疗收费公开及规范情况的评价：

1、满意

2、不满意不满意的原因：_____________________

十、您所接触的医务人员中有无收受“红包”、礼物的行为：

1、有

2、无如有，请列举事实：

十一、您对医院服务的综合评价：

1、满意

2、基本满意

3、不满意不满意的原因：

十二、您对我院的发展、干部作风教育实践活动的开展有无建议或意见：

再次谢谢您，祝您身体健康。

青城山镇卫生院