根本原因分析法在护理不良事件中的应用-医管通.pptxVIP

根本原因分析法在护理不良事件中的应用;根本原因分析法;护理安全（不良）事件概述;根据NPSA（ＮatiolPatientＳafetyＡgency）为患者安全性事件的分级定义

;根据对患者人身造成的损害程度，医疗事故分为四级：

一级：造成患者死亡、重度残疾的;

二级：造成患者中度残疾、器官组织损伤导致严重功能障碍的;

三级：造成患者轻度残疾、器官组织损伤导致一般功能障碍的;

四级：造成患者明显人身损害的其他后果的。

;护理不良事件分级标准(香港医管局)

0级：事件在执行前被制止。

Ⅰ级：事件发生并已执行，但未造成伤害。

Ⅱ级：轻微伤害，生命体征无改变，需进行临床观察及轻微处理。

Ⅲ级：中度伤害，部分生命体征有改变，需进一步临床观察及简单处理。

Ⅳ级：重度伤害，生命体征明显改变，需提升护理级别及紧急处理。

Ⅴ级：永久性功能丧失。

Ⅵ级：死亡。;常见不良事件类型;常见护理不良事件的分类;根本原因分析法;三级综合医院评审标准理论依据;Ａ;5.4.3.1有针对护理安全(不良)事件案例成因分析及讨论记录;“优质护理服务落实到位”、实施“以患者为中心”的整体护理

为患者提供适宜的护理服务;用药差错的分级来源;A级差错：环境或事件有可能造成差错的发生。（无损害）

B级差错：差错已发生，但未累及患者。（处方调配错误，发药前审核时，发现错误，及时纠正）

C级差错：差错已发生，未使患者受损。（发药错误，但患者未使用该药）

D级差错：未使患者受损，但需进行监测。（患者使用了错发的药物，但暂时未发现毒性症状，需要进行检测）;E级差错：造成患者短暂损害，需要治疗或干预。

F级差错：造成患者短暂损害，需要住院或延长住院时间。

G级差错：造成患者永久损害。

H级差错：引起危及生命的事件，如过敏性休克、心律不齐。

I级差错：造成患者死亡。;根本原因分析法;根本原因分析法;目标：

发生了什么事?

事情为什么会进行到此地步?

什么办法能够阻止问题再次发生?;进行根本原因分析法（RCA）优势;根本原因分析法（RCA）解决问题的四个关键要素D.I.V.E

;异常事件严重度???估准则﹝SAC﹞;事件发生后对病人健康的影响程度说明;;第一阶段：进行RCA前的准备;步骤二：情境简述

帮助小组在分析问题及制订改善措施时能清楚的聚焦好的定义问题是要呈现

「做错了什么事」及「造成的结果」，而不是直接放在「为什么会发生」。;第二阶段：找出近端原因;根本原因分析法（RCA）流程图;第三阶段：确认根本原因;PDCA循环;如何寻找近端原因与根本原因－RCA工具;什么是头脑风暴？;头脑风暴法的原则与步骤;整理问题型--各要素与特性值间不存在原因关系，而是结构构成团系。

原因型--鱼头在右，特性值通常以“为什么……”来写。

对策型--鱼头在左，特性值通常以“如何提高/改善……”来写。

;1.WHAT

做什么;通过彻底的改进来减少错误;特殊药品管理的具体要求;高危药品管理措施;海恩法则强调两点：;如何做到持续改进？;