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大学研究伦理审查申请表

审查表编号：xxxxx0___LLSC______

所在单位：

项目起止时间

研究内容【项目(论文）名称】：

申请人（项目负责人）信息：

姓名

性别

学历/学位

职称

移动电话

电子邮箱

目前主要研究方向

经费来源

□财政经费□事业单位□国内企业□国际组织□其它：

申请状态

口新方案口作必要修改后的重审案

研究类型

口基础研究口临床研究口数据采集口其他（请注明）：

是否涉及人体研究：口是口否

是否涉及动物研究：口是口否

主要研究内容及涉及的伦理问题：

申请人（项目负责人）承诺：

以上所填内容均属实，我将自觉遵守研究伦理原则、国际惯例及相关法律、法规，并严格按照所提供的的方案进行研究，在计划的时间完成实验。

申请人（项目负责人）签字：

年月日

学院学术委员会审核意见：

经学院学术委员会审查，该项目设计规范，研究内容和过程符合有关伦理要求。

学院学术委员会（学院代章）

年月日

伦理委员会审核意见：

经新疆师范大学学术道德与伦理委员会审查，该项目设计规范，研究内容和过程符合有关伦理要求。

xx大学学术道德与伦理委员会

（xxx大学科研管理部门代章）年月日

本表一式3份，本人保存一份，学院留存1份，科研管理部门留存1份。