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浦东新区非物质文化遗产传承基地申报表

申报单位所有制形式国有口民营口民办公助口

传承目上级主管

所在地址邮政编码

电话传真电子邮箱

姓名：性别：职务：

单位负责人

电话：手机：

街镇级传承

基地名称成立时间：

传习场所

2

名称面积m（）

姓名：性别：年龄：职称：

传承负责人

专业：电话：手机：

师资情况总人数：其中在编人员人，聘用人员人

传习教材

教学器具

名称数量

成立以来传承学员总人数（同一学员不重复计算）：人

学员情况

年内（含干划内）开办班次；传习课时；学员人

传

承

内

容

和

形

式

近

两

年

来

传

承

工

作

情

况

已

有

传

承

成

果

申

报

理

由

负责人签名：单位盖章：

2012年月日

街

镇

主

管

部

门

意

见

盖章：

2012年月日

区

非

遗

保

护

中

心

审

核

意

盖章：

见

2012年月日

浦

东

新

区

文

广

局

审

批

忌

盖章：

见

2012年月日