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临床病历书写试题及答案2025版

单项选择题（每题2分，共10题）

1.首次病程记录应在患者入院后多长时间内完成？

A.6小时B.8小时C.12小时D.24小时

2.病历书写过程中出现错字时，应当用何种方式修改？

A.刮擦B.涂黑C.双线划在错字上D.用修正液

3.下列哪项不属于现病史内容？

A.起病情况与患病的时间B.预防接种史C.主要症状的特点D.病情的发展与演变

4.患者姓名索引属于：

A.医疗信息B.患者基本信息C.护理信息D.医院管理信息

5.手术记录应在术后多长时间内完成？

A.6小时B.12小时C.24小时D.48小时

6.病程记录不包括以下哪项？

A.会诊记录B.麻醉记录C.上级医师查房记录D.疑难病例讨论记录

7.主诉的写作要求，下列哪项不正确？

A.提示疾病主要属何系统B.提示疾病的急性或慢性C.指出发生并发症的可能D.文字精炼、术语准确

8.现病史中不包括：

A.一般情况B.系统回顾C.诊疗经过D.症状特点

9.住院病历的书写顺序首先是：

A.病程记录B.首次病程记录C.住院病历首页D.体温单

10.下列哪项不是病历书写的基本要求？

A.客观B.真实C.随意D.准确

多项选择题（每题2分，共10题）

1.病历书写应当做到（）

A.客观B.真实C.准确D.及时E.完整

2.属于住院病历的内容有（）

A.入院记录B.病程记录C.护理记录D.手术记录E.出院小结

3.现病史中需要记录的内容有（）

A.发病情况B.主要症状的特点C.病情的发展与演变D.伴随症状E.诊疗经过

4.病历中应当由患者本人签字的有（）

A.手术同意书B.麻醉同意书C.输血治疗同意书D.特殊检查同意书E.病危通知书

5.以下哪些属于病程记录内容（）

A.病情变化B.上级医师查房意见C.会诊意见D.疑难病例讨论E.医嘱更改情况

6.入院记录的内容包括（）

A.一般情况B.主诉C.现病史D.既往史E.个人史

7.病历书写中，以下哪些情况需要上级医师审核签名（）

A.首次病程记录B.会诊记录C.疑难病例讨论记录D.手术记录E.出院小结

8.手术记录应当包括（）

A.手术日期B.手术名称C.手术者D.麻醉方法E.手术步骤

9.护理记录应包括（）

A.患者生命体征B.病情观察C.护理措施D.出入量E.患者的心理状态

10.以下哪些属于病历书写规范中的“三查七对”中的“七对”内容（）

A.对床号B.对姓名C.对药名D.对剂量E.对时间

判断题（每题2分，共10题）

1.病历书写过程中，为了美观可以随意涂改。（）

2.实习医师书写的病历无需上级医师审核修改。（）

3.现病史应详细记录患者本次疾病的发生、发展、诊疗等全过程。（）

4.手术同意书只需患者家属签字即可。（）

5.病程记录只能由管床医师书写。（）

6.住院病历首页应在患者出院后24小时内完成。（）

7.病历中所有日期都应使用阿拉伯数字书写。（）

8.主诉应尽量用患者自己的语言。（）

9.护理记录与医疗病历没有关联。（）

10.疑难病例讨论记录不需要参加讨论的医师签字。（）

简答题（每题5分，共4题）

1.简述现病史的主要内容。

答：包括起病情况与患病时间、主要症状特点、病情发展与演变、伴随症状、诊疗经过、病程中的一般情况。

2.病历书写的基本要求有哪些？

答：客观、真实、准确、及时、完整，文字工整，表述准确，语句通顺，标点正确，规范使用医学术语。

3.简述首次病程记录的书写要点。

答：需记录病例特点、拟诊讨论、诊疗计划。病例特点概括患者主要症状、体征等；拟诊讨论分析诊断依据等；诊疗计划写明检查及治疗措施。

4.手术记录包含哪些关键内容？

答：包含手术日期、手术名称、手术者、麻醉方法、手术步骤、术中发现、处理情况、手术起止时间等。

讨论题（每题5分，共4题）

1.讨论病历书写不规范可能带来的不良后果。

答：影响医疗信息传递，导致误诊误治；引发医疗纠纷，损害医院和患者利益；不利于医疗质量控制与医学研究。

2.如何提高病历书写质量？