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心内科冠心病试题集答案解析

一、单选题解析

1.患者男性，65岁，反复活动后胸骨后压榨性疼痛2年，每次持续5-10分钟，休息或含服硝酸甘油可缓解。近1周疼痛频率增加，静息时也可发作，持续15-20分钟，含服硝酸甘油效果减弱。入院查心肌肌钙蛋白I（cTnI）0.03ng/mL（参考值0.01ng/mL），心电图示V3-V5导联ST段压低0.1mV。该患者最可能的诊断是？

A.稳定型心绞痛

B.不稳定型心绞痛

C.非ST段抬高型心肌梗死（NSTEMI）

D.变异型心绞痛

答案：B

解析：稳定型心绞痛（A）的特点是疼痛诱因、持续时间、缓解方式稳定，通常由体力活动或情绪激动诱发，休息或含服硝酸甘油可迅速缓解（一般10分钟）。该患者近1周疼痛频率增加、静息时发作、持续时间延长（10分钟）、硝酸甘油效果减弱，符合不稳定型心绞痛（UA）的“恶化”特征。NSTEMI（C）需满足心肌损伤标志物显著升高（cTnI通常99th百分位上限，本例仅轻度升高且未超过参考值2倍），结合心电图无ST段抬高，故不支持。变异型心绞痛（D）多为静息痛，与冠脉痉挛相关，心电图表现为ST段抬高（而非压低），与本例不符。因此选B。

2.急性ST段抬高型心肌梗死（STEMI）患者，发病3小时入院，首选的再灌注治疗方案是？

A.静脉注射尿激酶溶栓

B.急诊经皮冠状动脉介入治疗（PCI）

C.冠状动脉旁路移植术（CABG）

D.静脉注射替奈普酶溶栓

答案：B

解析：STEMI再灌注治疗的核心是“时间就是心肌，时间就是生命”。根据2023年ESC指南，若能在首次医疗接触（FMC）后120分钟内完成PCI（即“门球时间”≤90分钟），则优先选择急诊PCI（B），因其再通率（95%）显著高于溶栓治疗（约50%-75%），且出血风险更低。溶栓治疗（A、D）仅适用于PCI无法及时实施（如FMC后120分钟内无法完成PCI）或无PCI条件的医院，且需严格排除出血禁忌（如近期脑出血、活动性出血）。CABG（C）主要用于多支病变、左主干病变或PCI失败的患者，并非STEMI急性期首选。本例发病3小时（仍处于溶栓时间窗12小时内），但若无PCI禁忌，应优先PCI，故正确答案为B。

3.患者女性，70岁，诊断为冠心病、稳定型心绞痛，长期服用阿司匹林100mgqd、阿托伐他汀20mgqn。近2周出现活动后气短，夜间阵发性呼吸困难，双下肢水肿。查体：心率90次/分，律齐，心尖部可闻及3/6级收缩期吹风样杂音，向左腋下传导。最可能的并发症是？

A.乳头肌功能失调或断裂

B.室间隔穿孔

C.左心室室壁瘤

D.心包积液

答案：A

解析：稳定型心绞痛患者出现心力衰竭症状（活动后气短、夜间阵发性呼吸困难、下肢水肿），结合心尖部收缩期杂音（二尖瓣关闭不全典型体征），需考虑心肌缺血导致的乳头肌功能障碍。乳头肌（多为二尖瓣后乳头肌）因缺血或梗死失去收缩功能，导致二尖瓣脱垂或关闭不全，杂音特点为收缩中晚期或全收缩期吹风样杂音，可向左腋下传导（A正确）。室间隔穿孔（B）多表现为胸骨左缘3-4肋间粗糙的全收缩期杂音，常伴震颤，与本例杂音位置不符。室壁瘤（C）多见于前壁心肌梗死后，表现为心界扩大、收缩期矛盾运动，心电图ST段持续抬高，与本例症状无关。心包积液（D）以心音遥远、奇脉为特征，无特异性杂音，故排除。因此选A。

二、多选题解析

1.以下哪些是冠心病的主要危险因素？

A.高血压

B.高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C）升高

C.吸烟

D.糖尿病

E.年龄（男性45岁，女性55岁）

答案：ACDE

解析：冠心病的主要危险因素包括不可变因素（年龄、男性、家族史）和可变因素（高血压、吸烟、糖尿病、血脂异常、肥胖、缺乏运动等）。HDL-C是“好胆固醇”，其升高（B）可降低动脉粥样硬化风险，属于保护因素而非危险因素，故排除B。其余选项均为主要危险因素（A：高血压导致内皮损伤；C：吸烟促进斑块形成和血栓；D：糖尿病是“冠心病等危症”；E：年龄增长使血管老化加剧），因此正确答案为ACDE。

2.关于硝酸酯类药物在冠心病中的应用，正确的是？

A.可扩张静脉，减少回心血量，降低前负荷

B.可扩张冠状动脉，增加心肌供血

C.变异型心绞痛发作时应避免使用

D.长期使用需采用偏心给药（如8:00、15:00给药）以避免耐药

E.低血压（收缩压90mmHg）患者禁用

答案：ABDE

解析：硝酸酯类药物通过释放一氧化氮（NO）扩张血管：①静脉扩张（主要作用）减少回心血量，降低前负荷（A正确）；②冠状动脉扩张（尤其是大的传导动脉）