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病历书写规范武安市一人民医院医务科武安市第一人民医院

武安市第一人民医院01什么是病历？病历重要，重要在哪？详解病历书写规范02

什么是病历？武安市第一人民医院

武安市第一人民医院病历是指医务人员在诊疗工作中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门（急）诊病历和住院病历。（卫生部颁布新的《病历书写基本规范》第一条）

释义：该条款为病历的定义，明确界定了书写病历的主体、前提及哪些资料属于病历的范畴。《医疗机构管理条例实施细则》第五十三条明确指出：医疗机构的门诊病历的保存期不得少于十五年；住院病历的保存期不得少于三十年。

释义：解读这些条款，隐含的意义是：医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料均是病历，它的法律效力和责任追溯期可长达三十年之久。换言之，医务人员书写病历资料，其本质上是在签署一份效力和责任追溯期可长达三十年之久的法律文书。

武安市第一人民医院02病历既是医院管理、医疗质量和业务水平的反映，也是临床教学、科研和信息管理的基本资料，同时也是医疗服务质量评价、医疗保险赔付参考的主要依据。01

武安市第一人民医院01病历有多重要？02

STEP3STEP2STEP1病历书写的重要性武安市第一人民医院病历是具有法律效力的医疗文件，是涉及医疗纠纷和诉讼的重要依据，病历书写中应特别重视相关的法律问题。

病历书写的重要性病历要落实书写者的责任、反映患者的知情权和选择权、病历内容的真实完整和连续性、相关证据的收集等等。近几年，我国卫生部已对病历书写作出严格规范与要求，严禁涂改、伪造、隐匿、销毁或抢夺病历资料。武安市第一人民医院

2008年09月03日北京晚报01彤彤因“先心、法络氏四联症”，于2001年5月入住宝鸡市中心医院，行“体外循环下法四矫治术”半个月后，彤彤突然出现阵发性抽搐、呼吸骤停、深度昏迷、脑萎缩等。转多家医院治疗无效后成为植物人。02法院认为，由于医院违反规定涂改、增添病历，提供的部分病历材料不是原件，双方争议的事实无法通过鉴定结论予以认定。根据举证责任倒置的原则，医院承担举证不能的败诉责任，赔偿彤彤247万余元。03医院涂改病历被判赔247万典型案例：

丢失患者病历医院被判赔近15万元2008年03月20日北京晚报患者刘某因双下肢动脉粥样硬化闭塞症于2005年7月入住山东省某医院，行主动脉双股动脉人造血管旁路手术后不久，患者便出现抽搐、意识模糊，经抢救无效死亡。临邑县人民法院认为，医院未能向法庭提供患者诊疗的原始病历，致使无法进行医疗事故技术鉴定，不能证明其对患者诊疗行为无过错，判定医院应对患者死亡造成的损失进行赔偿，赔偿患者家属145216.20元。典型案例：

武安市第一人民医院注意！患者有权复印或复制门诊病历、住院病历、体温单、医嘱单、检验报告、医学影象资料、特殊检查同意书、手术同意书、手术及麻醉记录单、病理资料、护理记录等。

武安市第一人民医院因此，书写完整而规范的病历是每个医师必须掌握的一项临床基本功，各级医师必须以高度负责的精神和实事求是的科学态度来对待，努力学习和刻苦练习，认真地写好病历。

病历究竟该如何书写？有何规范要求？武安市第一人民医院

01武安市第一人民医院02武安市第一人民医院住院病历环节质量与时限基本要求

主要内容：06手术科室相关记录（含内科介入诊疗）入院记录0204上级医师首次查房记录07辅助检查03病程记录上级医师日常查房记录要求05病案首页01武安市第一人民医院

武安市第一人民医院8.医嘱单的基本要求9.知情同意书或谈话记录10.出院记录11.讨论记录12.住院病历的其它记录应在规定的时间内完成13.麻醉科相关记录

武安市第一人民医院病案首页

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病案首页准确地填写首页各个项目，对个人信息要核实，不能空项、漏项。手术、操作信息应准确、完整填写：指手术科室，做了手术的病历应填写手术信息。各科室凡实施诊疗性操作应详细填写。应有科主任签字。4抢救：指对具有生命危险（生命体征不平稳）患者的抢救，武安市第一人民医院

每一次抢救都要有抢救记录和病程记录（包括抢救起始时间和抢救经过）。1．5抢救成功次数：抢救后病情稳定≥24小时，再次出现病情急危，再进行抢救的，按第二次抢救计算。如果患者有数次抢救，最后一次抢救失败而死亡，则前几次抢救计为抢救成功，最后一次计为抢救失败。慢性消耗性疾病患者临终前的救治不作抢救计算。武安市第一人民医院

入院记录武安市第一人民医院

入院24小时内由住院医师完成入院记录。如患者入院24小时内转科，由首诊科室（转出科室）在患者转出科室前书写完