健康管理与健康保险.pptxVIP

公卫系朱丽娜第一节健康保险概述第七章健康管理与健康保险

一、健康保险概述1848年，英国，铁路运输，意外伤害；同时，美国，第一份疾病保单；1886年，瑞士，急性传染病保险；1900年，英国引进美国以年金为基础的意外伤害和疾病保险；1915年，住院、内外科治疗、看护费用；1920年，团体伤害和疾病保险。（一）发展史

2119c末20c初，西方国家建立包括疾病、残疾、老年等社区保险制度。1883年，德国，世界第一部社会保险法《医疗保险法》。1924年，扩展到发展中国家。

近30多年来，以美国为代表的西方国家，推进实施管理式医疗保健，1973年，《健康维护组织法案》正式予以明确。

一、健康保险概述（二）概念健康保险（Healthinsurance）是以被保险人的身体为保险标的，当被保险人因疾病、生育或意外伤害发生医疗费用支出，以及由此造成的残疾或收入损失而获得补偿的一种保险。

1.医疗费用补偿责任范畴

责任范畴收入损失或经济补偿

（三）责任范畴残疾或死亡给付

社会医疗保险商业健康保险管理式医疗（部分强制，部分商业化）自保计划强制自愿（四）健康保险分类

基本特征：1.保障对象普遍性。2.涉及面广泛性和复杂性。3.保障的服务性；4.保费测算和费用控制的复杂性。社会医疗保险与养老、失业、工伤、生育等保险共同构成社会保障体系。

DCBA强制性原则。社会性原则。基本保障原则。公平与效率原则。E费用分担原则。F合理偿付。社会医疗保险基本原则：

补充医疗保险原则：1.自愿性。2.客观性。3.衔接性。4.补充性。5.针对性。6.动态变动。7.多样性等。01形式：大额医疗费用保险、国家公务员医疗补助、企业补充医疗保险、职工医疗互助保险、医疗救助制度。02

1994年以前的试点阶段1994～1997年的初步发展阶段1998～2002年的快速发展阶段2003年以后的专业化经营阶段02我国健康保险的发展历程01

20世纪80年代初,原中国人民保险公司开始在上海等地试办商业健康保险业务。011983年，“上海市合作社职工健康保险”的实施，成为国内恢复保险业务后第一个健康保险业务。02

此后,中国人民保险公司和中保人寿保险公司推出的团体住院费用保险及按病种定额给付的疾病保险产品在开拓商业健康保险市场方面做了尝试。

1994年，寿险个人营销体制被引入大陆,平安、太平洋等保险公司在定额给付的重大疾病保险和附加住院医疗保险基础上,进一步开发出住院津贴保险和住院费用保险等一系列作为主险销售的个人健康保险产品,与城镇职工基本医疗保险改革相配合。

从1998年开始,国内商业健康保险业务进入快速增长期,与城镇职工基本医疗保险制度相衔接的高额医疗费用保险及包括住院和门诊医疗的综合医疗保险产品纷纷出现,新型农村合作医疗制度建设也为商业健康保险发展留下了广阔空间。

2002年12月,保监会印发了《关于加快健康保险01发展的指导意见》。022003年1月,财产保险公司的加入使商业健康保03险经营主体迅速增加,非传统门诊保险、分红型重04大疾病保险等新产品不断出现,个别公司开始涉足05失能收入损失保险和长期护理保险领域,也有公司06开始为新型农村合作医疗提供第三方管理服务。07

2005年,中国人民健康保险公司等专业健康险公司的出现更标志着健康保险市场已出现专业化经营的趋势。2006年9月,保监会颁布了国内第一部商业健康保险部门规章《健康保险管理办法》。2007年3月,中国保险行业协会颁布了《重大疾病保险疾病定义使用规范》。020103

No.1我国正积极推进多层次医疗保障体系建设，城镇职工基本医疗保险、新型农村合作医疗、城镇居民基本医疗保险、城乡医疗救助制度构成基本医疗保险制度。No.2商业健康保险作为医疗保障制度的补充。

城镇职工基本医疗保险：通过用人单位和01个人缴费，建立医疗保险基金，参保人员患病就02诊发生医疗费用后，医疗保险经办机构给予一定03的经济补偿，以避免或减轻劳动者因患病、治疗04等所承受的经济风险。05

实行统一的社会化管理服务机制。建立基本医疗保险费用结算制度。医疗支付实行统账分开、范围明确。建立完善有效的基金监管机制和基金财政专户管理制度。建立定点医疗机构管理制度及有效制约的医药服务管理机制。社会统筹基金和个人账户相结合；保费由用人单位和个人共担。

新型农村合作医疗：是指由政府组织、引导、支持，农民自愿参加，个人、集体和政府多方筹资，以大病统筹为主的农民医疗互助共济制度。

以县（市）为单位统筹；个人缴费、集体扶持、政府资助相结合。01以收定支、收支平衡，公开、公平、公正。02风险基金作为专项资金，由试点县（市）按3%左右每年从筹集的合作医疗基金中提取。03费用补偿以大病统筹为主；在保障体系上同时构建医疗救助制度。04由省、地各级