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实验动物使用许可证年检申请表

（）年度

填报单位（公章）：

填报日期：

甘肃省实验动物管理委员会办公室印制

单位名称

设施地点

许可证号适用范围

法定

联系人

代表人

联系电话E-mail

主要从业人员姓名岗位证书编号本年度人员参加培训情况

从

持证

业

上岗

人

情况

员

情

年度

况

体检

情况

设施

设类别屏障环境和IVC（）普通环境（）

设施

施面积屏障环境普通环境

（不包括IVC）

2

(m)

运

设施正常运行（）

行

设施未正常运行（原因）：

情

况

注：1、单位名称、法定代表人应与“许可证”内容一致，如有变化，须同时办理变更

手续。

2、每一个“许可证”，应分别填写年检申请表。

3、表格不够使用时，可另加附页。

4、设施地点应详细具体，能注明楼号和层数应尽量注明。

使用量

使用动物名称及品系级别动物来源单位名称

(只/年)

动

物

使

用购买动物时，是否索取实验动物质量合格证明（选项后划√）

是（）否（）

饲使用饲料名称级别饲料来源单位名称使用量

(吨/年)

情

料

使

况

用

情

况

省

动

管

委

年

公章：

检

意年月日

见