病程记录书写规范与要求内容.pptxVIP

第十六条病程记录书写规范及要求;内容包括患者的病情变化情况、重;首次病程记录，是指患者入院后由;诊断依据首次病程记录内容包括:;书写格式：第一行居中写“首次;01内容换行书写一段完成。每次;病例特点是经治医师通过思维;初步诊断是根据病例特点经过;诊断依据是分别从患者病史、;鉴别诊断是根据初步诊断列出;诊疗计划包括即刻需要进行的;上级医师查房记录，是指上级医师;书写格式：不写题目，先写年月日;01内容换行书写一段完成。每次;主治医师首次查房记录应当于;内容包括查房医师的姓名、专业技;副高以上职称医师首次查房记录;上级医师查房记录要及时书写，一;日常病程记录，是指对患者住院期;书写格式：不写题目。每次记录首;01内容换行书写一段完成。每次;书写资质：可由本院具有执业医师;03对病情稳定的患者，至少3天;新入院患者应有连续三天的病程记;要求记录应确切，重点突出，有分;01治疗措施更改及原因；02持;对于有创诊疗操作必须要有病程记;如有创诊疗操作属于特殊检查、特;对于患者的贵重用药、特殊治疗或;对于经过会诊的患者，病程记录中;疑难病例讨论记录疑难病例讨论记;填写“疑难病例讨论记录”专页，;疑难病例讨论结束后，主管医师当;交(接)班记录，是指患者经治医;转科记录，是指患者住院期间需要;阶段小结，是指患者住院时间较长;扼要记述近一阶段诊断治疗的经过;3、一个月内有转入、转出及交接;抢救记录，是指患者病情危重，采;会诊记录，单科单人会诊是指患者;会诊医师不能决定的问题，应请示;院内急会诊应在10分钟内达到，;如属于院内或院外多科联合会诊，;会诊结束后，主管医师当天应该书;术前小结，是指在患者手术前，由;（十一）术前讨论记录，是指因患;术前讨论记录格式与“疑难病例讨;（十二）手术记录，是指手术者书;完成时限：一般在术后24小时内;完成人员：一般由术者完成，特殊;记录内容：按照“手术记录”专页;所用缝线的种类和号数，缝合方式;如变更或修改术前手术方案，除在;术中病理采集及送检结果情况应记;（十三）术后当日病程记录，是指;（十四）麻醉记录麻醉记录，是指;麻醉医??查房记录，手术病例应有;手术护理记录是指巡回护士对手术;内容包括患者姓名、住院病历号(;1下达出院医嘱人员姓名、职称。;患者一般情况如生命体征T、P、;对患者出院后应注意事项和复诊要;（十六）死亡病例讨论记录，是指;如对死者进行尸检，则死亡病例讨;（十七）死亡记录死亡记录，指经;（十九）医嘱，是指医师在医疗活;医嘱内容应当准确、清楚，每项医;一般情况下，医师不得下达口头医;医嘱单分为长期医嘱单和临时医嘱;长期医嘱单内容包括患者姓名、科;医嘱书写原则：各科根据患者的具;医嘱内容包括：护理常规，护理级;药物医嘱顺序：先写口服药物；再;医嘱应顶格正楷书写。一行不够另;给药浓度、计量单位、型号规格、;医嘱时限：长期医嘱有效时间24;重整医嘱时，应在最后一项医嘱下;（二十）辅助检查报告单辅助检查;（二十一）体温单体温单为表格;（二十二）护理记录护理记录分为;一般患者护理记录，是指护士根据;危重患者护理记录，是指护士根据;内容包括患者姓名、科别、住院病;谢谢大家！感谢您的观看！