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重症监护护理实践

1.患者入重症监护室（ICU）后初始评估的具体内容有哪些？

患者入ICU后，首先要进行全面评估。一般情况评估包括姓名、年龄、诊断、入科时间、发病经过、既往史等。生命体征方面，需准确测量体温、脉搏、呼吸、血压、血氧饱和度。体温异常可能提示感染、中枢调节异常等；脉搏的频率、节律能反映心脏功能；呼吸的频率、深度、节律对判断呼吸功能至关重要；血压是循环状态的重要指标；血氧饱和度反映氧合情况。

意识状态评估常用格拉斯哥昏迷评分（GCS），从睁眼反应、语言反应、肢体运动三个方面进行评分，总分15分，分数越低意识障碍越严重。瞳孔评估要观察大小、形状、对光反射等，双侧瞳孔不等大等异常可能提示脑部病变。

还要检查患者皮肤完整性，有无压疮、擦伤、皮疹等，尤其是长期卧床或有制动情况的患者。查看患者的管道情况，如气管插管、胃管、导尿管、引流管等，确认管道是否通畅、固定是否良好、有无扭曲受压等。实验室检查结果评估，包括血常规、生化指标、凝血功能等，了解患者的血液、肝肾功能、凝血状态等。

2.如何正确进行气管插管的护理？

气管插管护理至关重要。保持气管插管的固定牢固，防止移位或脱出。一般采用胶布或专用气管插管固定装置，对于躁动患者可适当约束肢体，同时做好心理护理，减轻患者的不适和恐惧。

气道湿化是关键，可使用加热湿化器或持续气道湿化装置，使吸入气体温度保持在32-35℃，湿度达到100%，防止气道黏膜干燥、分泌物干结堵塞气道。定期进行气道内吸痰，吸痰前要充分给氧，严格遵守无菌操作原则，动作轻柔，每次吸痰时间不超过15秒，避免损伤气道黏膜。

观察气管插管的深度，做好标记，每班进行核对。还要密切观察患者的呼吸情况，如有无呼吸困难、发绀等，听诊双肺呼吸音是否对称，防止气管插管误入一侧支气管。定期气囊放气或调整气囊压力，一般每4-6小时放气一次，每次3-5分钟，放气前要先吸净口腔和气道内的分泌物，气囊压力保持在25-30cmH?O，防止压力过高损伤气道黏膜或压力过低导致漏气。

3.中心静脉导管护理的要点有哪些？

中心静脉导管护理要严格遵守无菌操作原则。置管处换药一般每72小时一次，若敷料潮湿、污染应及时更换。换药时用碘伏消毒穿刺部位皮肤，消毒范围直径应大于15cm，然后覆盖无菌透明敷料，妥善固定导管，防止移位和扭曲。

保持导管通畅，定期用肝素盐水封管，封管液的浓度和用量根据导管的类型和患者的情况而定。一般采用正压封管方法，即边推注封管液边退针，防止血液反流导致导管堵塞。观察穿刺部位有无红肿、渗血、渗液、疼痛等情况，如有异常及时处理。

密切观察患者有无发热、寒战等全身感染症状，怀疑导管相关感染时，应及时拔除导管，并将导管尖端送细菌培养。在通过中心静脉导管给药、输血、输液时，要注意药物的配伍禁忌，避免发生不良反应。同时，要记录导管的置管时间，一般中心静脉导管留置时间不宜超过4周。

4.对于使用呼吸机的患者，护理过程中需要注意什么？

使用呼吸机的患者护理需多方面关注。首先要确保呼吸机的正常运行，定期检查呼吸机的各项参数设置是否正确，如潮气量、呼吸频率、吸呼比、吸氧浓度等，根据患者的病情和血气分析结果及时调整。

密切观察患者的呼吸情况，包括胸廓起伏、呼吸音、面色、血氧饱和度等，判断患者与呼吸机是否同步。若出现人机对抗，要及时查找原因，如患者疼痛、气道堵塞、参数设置不当等，并采取相应的措施。

做好气道护理，保持气道通畅，同气管插管护理一样要进行气道湿化和吸痰。还要注意观察呼吸机管道的连接是否紧密，有无漏气、积水等情况，及时倾倒管道内的积水，防止水倒流入气道引起呛咳或感染。

心理护理也很重要，使用呼吸机的患者往往会有恐惧、焦虑等情绪，护理人员要多与患者沟通，解释使用呼吸机的必要性和注意事项，增强患者的信心。同时，要做好口腔护理，防止口腔感染，一般每天进行2-3次口腔护理。

5.如何预防ICU患者发生压疮？

预防ICU患者压疮要从多方面入手。评估患者发生压疮的风险，使用Braden压疮风险评估量表，根据评分采取相应的预防措施。对于高危患者，要建立翻身卡，定时翻身，一般每2小时翻身一次，必要时每1小时翻身一次。翻身时要避免拖、拉、推等动作，防止皮肤擦伤。

使用减压设备，如气垫床、减压坐垫等，分散患者身体的压力。保持患者皮肤清洁干燥，及时清理大小便失禁患者的排泄物，每天用温水擦拭皮肤。对于出汗较多的患者，要及时更换衣物和床单。

加强营养支持，保证患者摄入足够的蛋白质、热量和维生素，增强皮肤的抵抗力。鼓励患者在床上进行适当的活动，如主动或被动的肢体运动，促进血液循环。还要注意观察患者皮肤情况，尤其是骨隆突处，如骶尾部、足跟、肘部等，发现皮肤发红等早期压疮迹象要及时处理。

6.怎样进行ICU患者的营养支持护理？

首先要评估