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加强生产安全事故“一件事”全链条管理

按照集团公司《关于加强生产安全事故“一件事”全链条管理的实施意见》（见附件），结合公司实际，现将相关工作要求 通知如下。

一、工作原则

坚持系统思维、问题导向、严的基调，严格落实“全员、全过程、全天侯、全方位”原则，围绕生产安全事故“一件事”，强化事故管理“四不放过”，实现事故全链条管理；针对每一个“不放过”，实施“全要素、全流程、全层级”闭环管理。

二、工作措施

（一）强化事故调查分析，确保“事故原因未查清不放过”

一是围绕全致灾因素和全生产作业流程，查清事故原因。按照《生产安全事故管理办法》规定的事故调查权限和职责成立事故内部调查组，结合《生产过程危险和有害因素分类与代

码》，围绕“人、机、 料、法、环”等全致灾因素（全要素），

贯穿规划、设计、施工、验收、运行、检维修、报废等全生产作业流程（全流程），“全链条” 查清事故的直接原因、间接原因和管理原因。

二是深入开展“四查”分析，深究事故深层次问题。发生事故的单位，由公司组织召开事故“四查”分析会。事故单位要在

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事故调查报告基础上，组织与事故相关的基层单位、部门及岗位人员，结合岗位职责，从查思想、查管理、查技术、查纪律等方面开展“四查”分析，查清引发事故的管理漏洞、短板弱项等深层次问题，编制“四查”分析报告，报送公司质量健康安全环保部备案。

三是开展历史事故“回头看”，深刻剖析事故单位的系统性

问题。发生事故的单位，要把事故个案与同样同类事故案例相结合，对事故单位历史上发生的事故进行“回头看”，从事故类型、业务领域、作业环节、敏感时段等方面进行系统分析，找出事故单位存在的系统性问题，确保问题查清查透。

（二）强化举一反三整改，确保“整改措施未落实不放过”

一是制定并落实纠正措施。事故单位对调查发现的事故直接、

间接和管理原因，按照各类致灾因素、生产作业流程各环节，制定事故的纠正措施，明确责任主体，划定责任范围，设定整改时限，确保任务到岗、责任到人。二是制定并落实预防措施。事故单位根据“四查”分析发现的深层次问题，从思想认识、责任落实、制度规程、安全投入、教育培训、风险分级管控、隐患排查治理、监督检查、应急管理、技术措施、纪律执行等方面制定针对性预防措施，并将措施计划报送公司质量健康安全环保部，经审核后，录入集团公司HSE信息系统，限时整改销项。涉及多因素、多流程、多部门、多层级的，由公司明确牵头单位或部门，建立协同推进、督导通报等机制，积极推进问题整改。三是严格开展事故专项整顿。发生事故的单位，要按照“四全”原则，认真开展安全生产专项整顿，编制专项整顿工作方案并狠抓落实。

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公司对专项整顿情况进行验收，验收不合格的单位，继续开展专项整顿。公司利用区域督导检查、体系审核等方式，开展事故整改监督检查，推动专项整顿取得实效。

（三）强化责任追究处理，确保“事故责任人员未处理不放过”一是严肃事故责任人处理。公司充分利用处分、组织处理、警示诫勉、安全记分、安全约谈等多种追责处理手段，按照“三管 三必须”原则和人员管理权限对事故责任人（全层级）进行追责处理。对于涉及“安全生产红线”的事故，严格按规定进行升级处理。对于事故教训吸取不认真，导致同类事故重复发生的单位负责人，按规定进行安全生产约谈。二是严肃事故单位考核问责。公司对发生事故的单位，依据年度《安全环保责任书》追究责任并实施考核。

（四）强化事故警示教育，确保“有关人员未受到教育不放过”

一是及时开展事故警示提醒。对集团公司系统内发生的生产安全事故，公司及时通报事故信息，根据事故原因初步分析情况，结合事故类型、作业活动等，对遵守相关规章制度、标准规范及工作要求进行警示提醒，要求各单位吸取事故教训，举一反三，防范遏制同类事故接连发生。二是认真开展事故检查及反思。发生事故单位的主要负责人，在公司一类会议上作检查，在本单位范围内组织开展事故反思活动。三是认真开展事故事件警示教育活动。发生事故的单位，要组织制作事故警示片或教育宣传资料，组织开展警示教育，警示员工深刻汲取事故教训。

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三、工作要求

（一）强化组织领导。各单位安全生产委员会要组织专题研究部署，各业务领域分管负责人分工负责，分管安全生产的负责人统筹协调推动相关工作，会同生产、工程、安全、设备、企管等业务部门，建立工作机制，加强工作督导，严格落实责任。

（二）突出分级管理。按照“一件事”全链条的工作程序和职责分工及事故等级，由公司组织成立事故内部调查组开展调查处理，督导事故单位的整改落实工作。

（三）建立长效机制。各单位认真开展生产安全事故“一件事”全链条管理工作，将重大事故隐患同步纳入“一件事”全链条管理，牢固树立“一切事故都是可以预防和避免的”理念