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承诺医疗协议书范本

一、协议概述

本医疗协议书（以下简称“协议”）由甲方（患者或其法定代理人）与乙方（医疗机构或其授权代表）共同签订，旨在明确双方在医疗服务过程中的权利、义务和责任。本协议的签订，旨在保障患者的合法权益，维护医疗机构的正常运营秩序，促进医患关系的和谐发展。

二、协议主体

（一）甲方

甲方是指接受乙方提供的医疗服务的患者或其法定代理人。甲方应确保提供真实的个人信息，包括姓名、性别、年龄、身份证号码等，并对其提供的信息负责。

（二）乙方

乙方是指提供医疗服务的医疗机构或其授权代表。乙方应具备合法的医疗机构执业许可证，并具备相应的医疗服务能力。

三、医疗服务内容

（一）服务项目

乙方应按照甲方的需求，提供包括但不限于以下医疗服务：

1.诊断服务：乙方应对甲方提供的病情进行专业诊断，并出具诊断证明。

2.治疗服务：乙方应根据甲方的病情，提供相应的治疗方案，包括药物治疗、手术治疗、物理治疗等。

3.康复服务：乙方应协助甲方进行康复训练，提高甲方的生活质量。

4.咨询服务：乙方应提供医疗咨询服务，解答甲方在治疗过程中的疑问。

（二）服务标准

乙方提供的医疗服务应遵循以下标准：

1.依法执业：乙方应严格按照国家法律法规和医疗行业规范提供服务。

2.诊疗规范：乙方应遵循诊疗规范，确保医疗服务的准确性和安全性。

3.医疗质量：乙方应不断提高医疗质量，确保患者的治疗效果。

4.服务态度：乙方应尊重患者，提供热情、周到、细致的服务。

四、双方权利与义务

（一）甲方权利

1.了解病情：甲方有权了解自己的病情和治疗方案。

2.选择医生：甲方有权选择乙方提供的医生进行诊疗。

3.隐私保护：甲方有权要求乙方保护自己的隐私。

4.知情同意：甲方有权在充分了解病情和治疗方案的基础上，自主决定是否接受治疗。

（二）甲方义务

1.诚信就医：甲方应如实提供自己的病情和病史，配合医生进行诊疗。

2.遵守医嘱：甲方应按照医生的要求，按时服药、复查等。

3.尊重医务人员：甲方应尊重乙方的医务人员，不得对医务人员进行侮辱、威胁等。

4.按时缴费：甲方应按时缴纳医疗费用。

（三）乙方权利

1.收费权利：乙方有权按照国家规定和医疗服务标准收取医疗费用。

2.知情告知：乙方有权在诊疗过程中向甲方告知病情、治疗方案等信息。

3.必威体育官网网址义务：乙方应遵守职业道德，保守甲方的隐私。

4.患者权益保护：乙方应积极维护甲方的合法权益。

（四）乙方义务

1.依法执业：乙方应严格遵守国家法律法规和医疗行业规范。

2.提供优质服务：乙方应提供优质的医疗服务，确保患者的治疗效果。

3.尊重患者：乙方应尊重患者的意愿，关心患者的身心健康。

4.必威体育官网网址义务：乙方应遵守职业道德，保守甲方的隐私。

五、医疗费用及结算

（一）费用构成

医疗费用包括但不限于以下项目：

1.诊断费用：包括各类检查、检验费用。

2.治疗费用：包括药物、手术、物理治疗等费用。

3.康复费用：包括康复训练、辅助器具等费用。

4.其他费用：包括床位费、护理费等。

（二）结算方式

1.甲方在诊疗过程中发生的医疗费用，可按照以下方式进行结算：

（1）现金支付：甲方可使用现金支付医疗费用。

（2）医保结算：甲方可使用医疗保险进行结算。

（3）分期付款：甲方可与乙方协商，采取分期付款的方式进行结算。

2.乙方应在甲方支付医疗费用后，及时为甲方出具正规发票。

六、违约责任

（一）甲方违约责任

1.甲方未按时支付医疗费用，应向乙方支付违约金。

2.甲方未按照医嘱进行治疗，导致病情恶化的，乙方不承担相应责任。

（二）乙方违约责任

1.乙方未按照约定提供医疗服务，应向甲方退还已收取的医疗费用。

2.乙方泄露甲方隐私，造成甲方损失的，应承担相应的赔偿责任。

七、争议解决

本协议在履行过程中发生的争议，由双方友好协商解决；协商不成的，任何一方均可向乙方所在地的仲裁委员会申请仲裁，或向乙方所在地的人民法院提起诉讼。

八、协议生效及终止

（一）协议生效

本协议自双方签字盖章之日起生效。

（二）协议终止

1.协议期满，双方均可选择不续签本协议。

2.发生以下情形之一的，本协议自动终止：

（1）甲方死亡或丧失民事行为能力。

（2）乙方不具备继续提供医疗服务的条件。

（3）法律法规规定的其他情形。

九、其他

（一）本协议未尽事宜，由双方另行协商解决。

（二）本协议一式两份，甲乙双方各执一份，具有同等法律效力。

（三）本协议自签订之日起，对双方具有约束力。

甲方（患者或其法定代理人）：____________________

乙方（医疗机构或其授权代表）：____________________

签订日期：____________________

附件：

1.医疗服务项目及收费标准