1-中华中医药学会团体标准立项申请书（中医指南类）.docxVIP

中华中医药学会团体标准立项申请书（中医指南类）

一、项目基本信息

?制定?修订（原标准编号：）

名称

病名来源

备注：所涉及疾病的名称需要注明来源和编码，如ICD-11，ICD-10，TCD，国家标准等

所属领域

备注：本指南所属专业领域，例如心血管、呼吸、脾胃等，涉及多个领域，一并写出。

指南的

使用者

备注：本指南供哪些人群适用，例如中医师、中西医结合医师、政策制定者等。

指南

应用环境

备注：指南具体的应用环境，中医院、中西医结合医院、民族医医院、综合医院、基层医院等

指南

实施单位

备注：

不少于5家的单位应用本指南

二、起草单位信息

发起单位

备注：即指南的主要承担单位，负责人所在单位。

起草单位

备注：即指南的共同起草单位，需≧5家单位。

三、起草人基本信息

1.指南负责人（具备正高级职称）

姓名

单位

职称

联系电话

邮箱

研究领域或方向

2.主要起草人（3-5人，包括指南负责人，具备高级职称，分布地区不少于三个）

姓名

单位

职称

联系电话

邮箱

研究领域或方向

姓名

单位

职称

联系电话

邮箱

研究领域或方向

姓名

单位

职称

联系电话

邮箱

研究领域或方向

3.其他起草人（不少于20人，分布地区不少于五个，均为在职人员，以高级职称为主）

序号

姓名

单位与科室

职称

联系电话

邮箱

研究领域或方向

4.秘书秘书1人（全职工作人员，具体负责与标准化办公室工作人员对接工作）

姓名

单位

职称

联系电话

邮箱

研究领域或方向

四、背景、意义和目的

限300字，围绕为什么制定本指南、制定本指南可以发挥的作用等方面进行描述，当前流行病学情况、临床上存在的问题，制定指南的意义等。

五、拟解决的问题（本指南围绕解决哪些问题进行，以条目化形式列出）

（一）基础问题

1.诊断：______________________________________________________

2.证候：______________________________________________________

3.其它：______________________________________________________

（二）临床问题（采用PICO化构建）

1.____________________________________________________________

2.____________________________________________________________

3.____________________________________________________________

……

六、工作基础（包括研究基础和标准化基础）

（一）主要起草人指南工作基础（起草团队承担本项标准的能力）

1.文献和著作

（1）主要起草人发表与该指南主题相关疾病的文献________篇、著作_______部。

（2）列举有代表性的文献清单（限20篇，注明影响因子、主要起草人，外文给出译名）：

[1]

[2].

[3].

[4].

[5].

……

2.承担课题

（1）主要起草人承担与该指南相关的研究课题________项。

（2）研究课题清单：（限10项课题，注明课题项目来源、级别、立项时间和主要起草人主持或参与情况，以及课题进展：已结题或在研）

[1]

[2].

[3].

……

（二）起草组外指南相关疾病研究情况（本领域研究进展情况）

1.起草组外发表与指南相关疾病研究的文献篇。

2.起草组外发表与指南相关疾病研究的著作部。

列举有代表性的文献和著作（限20篇，需注明影响因子，外文给出译名）：

[1]

[2].

[3].

[4].

[5].

……

（三）指南主要起草人标准化工作基础

1.主要起草人主持/参与指南制修订工作情况（项目名称/姓名/主持或参与）

项目名称1._________________________________________________

项目名称2._________________________________________________

项目名称3._________________________________________________

2.主要起草人参加标准化培训情况（培训名称/参加培训人员姓名）

培训名称1._________________________________________________

培训名称2._________________________________________________

培训名称3.__