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护理查房记录表【推荐】

以下是一份较为详细的护理查房记录表示例，涵盖了患者基本信息、病情汇报、护理评估、护理诊断、护理措施、讨论分析等内容，字数超过3000字。

一、基本信息

患者姓名：[姓名]

性别：[性别]

年龄：[年龄]

科别：[科室]

床号：[床号]

住院号：[住院号]

入院时间：[具体时间]

诊断：[疾病诊断]

二、病情汇报

患者因“[主要症状]”于[入院日期]收入本科。患者[简要描述既往病史，如是否有高血压、糖尿病、冠心病等，以及是否有手术、外伤史等]。入院时生命体征：体温[X]℃，脉搏[X]次/分，呼吸[X]次/分，血压[X]/[X]mmHg。神志清楚，精神[描述精神状态，如萎靡、一般等]，[描述患者的饮食、睡眠情况]。专科检查：[详细描述专科检查结果，如某部位的压痛、肿胀、活动受限等情况]。辅助检查：[列举重要的检查结果，如血常规、生化指标、影像学检查等，注明检查时间和主要异常值]。

入院后完善相关检查，给予[列举目前的治疗措施，如药物治疗（具体药物名称、剂量、用法）、手术治疗（手术名称、时间、术后情况）等]。目前患者病情[描述当前病情状况，如好转、稳定、恶化等]，生命体征[再次描述当前生命体征]，伤口[若有伤口，描述伤口的愈合情况，如有无渗血、渗液、红肿等]，引流管[若有引流管，描述引流管的情况，如是否通畅、引流液的颜色、量等]。患者[描述患者目前的主观感受，如是否仍有疼痛、疼痛程度等]。

三、护理评估

（一）生理评估

1.生命体征

体温：目前体温波动在[具体范围]，[分析体温是否正常，若异常，考虑可能的原因，如感染、吸收热等]。

脉搏：脉搏[描述节律、强弱等情况]，[分析脉搏是否与病情相符，如是否存在心动过速、心律失常等情况及可能原因]。

呼吸：呼吸频率、节律[描述情况]，呼吸音[描述听诊情况]，[分析呼吸是否存在异常，如呼吸困难的程度及可能原因]。

血压：血压波动在[具体范围]，[分析血压是否稳定，是否需要调整降压药物等]。

2.营养状况

患者身高[X]cm，体重[X]kg，BMI为[具体数值]。[根据BMI判断患者的营养状态，如正常、消瘦、肥胖等]。

患者目前饮食情况[详细描述饮食种类、摄入量等]，[分析患者的营养摄入是否充足，是否需要给予营养支持，如肠内营养、肠外营养等]。

3.皮肤状况

全身皮肤[描述颜色、湿度、弹性等情况]，[重点检查易发生压疮的部位，如骶尾部、足跟、肩胛部等，描述皮肤是否完整，有无发红、破损等情况]。

患者[若有手术切口，描述切口周围皮肤的情况，如有无红肿、渗血、渗液等]。

4.排泄情况

患者目前大便[描述大便的次数、性状等情况，如是否干结、稀便等，是否存在便秘或腹泻等问题及可能原因]。

小便[描述小便的颜色、量、次数等情况，是否存在尿频、尿急、尿痛等症状及可能原因]。

（二）心理社会评估

1.心理状态

通过与患者沟通交流，发现患者目前情绪[描述情绪状态，如焦虑、恐惧、乐观等]。患者表示[列举患者对疾病的认知和担忧，如担心手术效果、疾病预后等]。

[分析患者出现这种情绪状态的原因，如疾病本身的影响、对治疗费用的担忧等]。

2.社会支持系统

患者家属[描述家属对患者的关心程度、照顾能力等情况]，家属对疾病的了解程度[描述情况]，对治疗和护理的配合度[描述情况]。

患者的经济状况[描述情况，如是否有医保、经济是否困难等]，[分析社会支持系统对患者治疗和康复的影响]。

（三）自理能力评估

采用[具体评估工具，如Barthel指数评定量表等]对患者的自理能力进行评估，患者的总分为[具体数值]分。患者在[列举具体的自理能力方面，如进食、穿衣、洗澡、如厕等]存在不同程度的困难，[分析自理能力受限的原因，如疾病导致的身体功能障碍等]。

四、护理诊断

1.疼痛：与[导致疼痛的原因，如手术创伤、疾病本身等]有关。

依据：患者自述[描述疼痛的部位、性质、程度等，如腹部持续性胀痛，疼痛评分[X]分等]，[观察到的疼痛相关表现，如皱眉、呻吟等]。

2.有感染的危险：与[导致感染的因素，如手术切口、留置引流管、机体抵抗力下降等]有关。

依据：患者存在[列举相关危险因素，如手术切口未愈合、引流管留置时间较长等]，且目前患者[描述可能提示感染的表现，如体温升高、血常规中白细胞升高等]。

3.营养失调：低于机体需要量：与[导致营养失调的原因，如食欲减退、疾病消耗等]有关。

依据：患者饮食[描述饮食情况，如摄入量少、饮食结构不合理等]，体重[描述体重变化情况，如较前下降等]，[相关检查指标异常，如白蛋白降低等]。

4.焦虑：与[导致焦虑的原因，如担心疾病预后、治疗费用等]有关。

依据：患者表现出[描述焦虑的具体表现，如坐立不安、失眠等]，自述[患者表达的担忧内容]。

5.自理能